CAKUPAN PELAYANAN KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

TAHUN 2010
PUSKESMAS POPAYATO TIMUR
BULAN :
NO DESA / KELURAHAN
1

PERUSAHAAN
3

PEKERJA FORMAL
PEKERJA INFORMAL
JUMLAH PEK. FORMAL
YANG DILAYANI JUMLAH PEK. INFORMAL
YANG DILAYANI
4

1 Milangodaan
2 Kelapa Lima
3 Londoun
4 Tahele
5 Marisa
6 Bunto
7 Maleo
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Pengelolah
Danial W. Muliku
NIP. 19700505 1994401 1 001

Muh. Takwir
NIP. 19800514

JENIS PENYAKIT
8

Popayato Timur,
Februari 2010
Pengelolah Program

Muh. Takwir Senni, SKM

NIP. 19800514 201001 1 001

LAPORAN KEGIATAN 5 STRATEGI MENURUT DESA

KECAMATAN POPAYATO TIMUR TAHUN 2010
KABUPATEN POHUWATO
NO

DESA

Jumlah
Penduduk
3

POSYANDU
POLINDES / POSKESDES
JLH
Aktif Tidak Bangunan
Ada
Aktif
Sendiri
Menumpang Ppn Nama
4

WARUNG OBAT DESA

Jenis Obat
Jlh
<5
>5
Yang di
tolong
10

11

12

13

Jlh
14

DANA SEHAT
Jlh
Besar
peserta
iuran
KK
( Rp.)
15

16

Jlh
Dana
Sekarang
17

1 Milangodaan
2 Kelapa Lima
3 Londoun
4 Tahele
5 Marisa
6 Bunto
7 Maleo
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Danial W. Muliku
NIP. 19700505 1994401 1 001

Popayato Timur,
Fe
Koordinator PKM

Muh. Takwir Senn

NIP. 19800514 20100

PEMBINAAN KADER
Jlh
Kader Kader
Kader Aktif tidak
ang
aktif
18

19

Februari 2010
or PKM / PSM

r Senni, SKM
4 201001 1 001

20

LAPORAN MINGGUAN
PENYAKIT POTENSIAL KLB

Milangodaan

Kelapa Lima

Londoun

Tahele

Marisa

Bunto

Maleo

TN

LAIN - LAIN

P/M

CAMPAK

P/M

PERTUSIS

P/M

DIFTERI

DHF

P/M

POLIO / AFP

KOLERA

NAMA

2010
POPAYATO TIMUR KEC. POPAYATO TIMUR
POHUWATO
GORONTALO

DIARE

NO

:
:
:
:

MINGGU KE

TAHUN
PUSKESMAS
KAB. / KOTA
PROVINSI

P/M

P/M

P/M

P/M

P/M

POPAYATO TIMUR,
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS POPAYATO TIMUR

DANIAL W. MULIKU
NIP. 19700505 1994401 1 001

FEBRU

SURVEILANS

MUH. TAKWIR SENNI, SK

NIP. 19800514 201001 1 00

**

**

**

P/M

P/M

P/M

FEBRUARI 2010

NNI, SKM
001 1 001

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS ( KASUS BARU )

PROVINSI
KABUPATEN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Jenis Penyakit

: GORONTALO
: POHUWATO
GOLONGAN UMUR
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Kolera
Diare
Diare Berdarah
Tifus Perut Klinis
TBC Paru BTA (+)
Tersangka TBC Paru
Kusta PB
Kusta MB
Campak
Difteri
Batuk Rejan
Tetanus
Hepatitis Klinis
Malaria Klinis
Malaria Vivax
Malaria Falsifarum
Malaria Mix
Demam Berdarah Dengue
Demam Dengue
Pneumonia
Sifilis
Gonorhoe
Frambusia
Filariasis
Influensa (Aviant)
AFP

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

Jlh Puskesmas yang ada bulan laporan
Jlh Puskesmas melapor bulan laporan
Jlh Puskesmas melapor tepat waktu

:
:
:
:

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Danial W. Muliku

Popayato Timur,

F
Surve

Muh. Takwir

NIP. 19700505 1994401 1 001

NIP. 19800514

Total
Laki-laki

yato Timur,

Perempuan

Total
Kunjungan

Februari 2010
Surveilans

Muh. Takwir Senni, SKM

NIP. 19800514 201001 1 001

LAPORAN POSYANDU DAN KEGIATANNYA

TAHUN 2010
PUSKESMAS
KECAMATAN
BULAN

: POPAYATO TIMUR
: POPAYATO TIMUR
:

JUMLAH
KADER Kader
NO DESA/KELURAHAN POSYANDU
JLH
Bertugas
1

BALITA

CAK. KUM BUMIL

JLH

KI

CAK. KUM KB
Jumlah
JLH PUS
Akseptor
10

Jlh Bayi

11

12

CAK. KUM IMUNISA

Polio IV
13

1 Milangodaan
2 Kelapa Lima
3 Londoun
4 Tahele
5 Marisa
6 Bunto
7 Maleo
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Danial W. Muliku
NIP. 19700505 1994401 1 001

LA

Koordinator PKM / P

Muh. Takwir Senni, S

NIP. 19800514 201001 1

. KUM IMUNISASI
Campak

TT2

14

dinator PKM / PSM

Takwir Senni, SKM

800514 201001 1 001

15

DATA STATUS / LOKASI POSYANDU MENURUT DESA

TAHUN 2010
PUSKESMAS
SEMESTER

: POPAYATO TIMUR
:
JUMLAH DAN STATUS / LOKASI POSYANDU

NO

NAMA DESA

JUMLAH
POSYANDU

Milangodaan

Kelapa Lima

Londoun

Tahele

Marisa

Bunto

Maleo

BANGUNAN
KHUSUS
POSYANDU
4

KANTOR/
BALAI DESA

PUSTU

POLINDES

SEKRETARIAT
PKK / AULA

RUMAH
KADER

RUMAH KEPALA
DESA

10

JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Popayato Timur

Danial W. Muliku
NIP. 19700505 1994401 1 001

Popayato Timur ,
Februari 2010
Koordinator PKM / PSM

Muh. Takwir Senni, SKM

NIP. 19800514 201001 1 001

bruari 2010
SM

SKM
1 001

LOKASI
LAINNYA
11

LEMBARAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

TAHUN 2011
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

:
:
:
:
Nama

POPAYATO TIMUR
POPAYATO TIMUR
POHUWATO
GORONTALO
Nama Orang Tua

(*)
Kasus : PKM / Pustu
(**) Isi dengan : Tahun Imunisasi Terakhir
Ragu : Tidak jelas pernah imunisasi atau tidak
Tidak : Bila tidak pernah Imunisasi
(***) Vitamin yang diberikan buat sakit sekarang

KADER
Alamat (Desa,RT/RW)

TAHUN
Umur
Vaksinasi
Bln / Thn Campak
Terakhir

TANGGAL

TANGGAL

Vitamin A (

Demam

Rash

Ya

Tidak

10

Menge
Kepala Puskesm

Danial W.
NIP. 19700505 1

Keadaan Sekarang
Hidup

Mati

11

12

Mengetahui,
ala Puskesmas Popayato Timur

Danial W. Muliku
. 19700505 1994401 1 001

PENYAKIT DIARE
I

MINGGU KE

NO
1
2
3
4
5
6
7
II
NO

NAMA DESA

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Laki-laki

MINGGU KE
NAMA DESA
Milangodaan
Kelapa Lima
Londoun
Tahele
Marisa
Bunto
Maleo

III

MINGGU KE

1
2
3
4
5
6
7

0 - 7 Hr

Total

Milangodaan
Kelapa Lima
Londoun
Tahele
Marisa
Bunto
Maleo

1
2
3
4
5
6
7

NO

GOLONGAN UMUR

NAMA DESA
Milangodaan
Kelapa Lima
Londoun
Tahele
Marisa
Bunto
Maleo

GOLONGAN UMUR
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

Total
45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Laki-laki

GOLONGAN UMUR
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

Total
45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Laki-laki

IV
NO
1
2
3
4
5
6
7
V
NO
1
2
3
4
5
6
7

MINGGU KE
NAMA DESA

GOLONGAN UMUR
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

Total
45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Laki-laki

Milangodaan
Kelapa Lima
Londoun
Tahele
Marisa
Bunto
Maleo
MINGGU KE
NAMA DESA
Milangodaan
Kelapa Lima
Londoun
Tahele
Marisa
Bunto
Maleo

GOLONGAN UMUR
0 - 7 Hr

8 - 28 Hr < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

20 - 44 Thn

Total
45 - 54 Thn

55 - 59 Thn

60 - 69 Thn

70 Thn

Laki-laki

Total
Perempuan

Total
Perempuan

Total
Perempuan

Total
Kunjungan

Total
Kunjungan

Total
Kunjungan

Total
Perempuan

Total
Perempuan

Total
Kunjungan

Total
Kunjungan

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

Skor Rumah Tangga

Penghasilan
Sebulan (Rp.)

Pendidikan

Tgl/Bln/Thn
Kabupaten
Provinsi
Tingkat

Apakah
Bekerja

Umur

Nama KK

Kelamin

No

:
: POPAYATO TIMUR
: POPAYATO TIMUR

Jenis

Dasawisma
Desa / Kelurahan
Kecamatan

:
: Pohuwato
: Gorontalo

Indikator Perilaku Sehat

Persalin

ASI

nan Nakes Ekslusif

Menim
bang
Balita

Air

Cuci

Bersih Tangan

Jamban Berantas
jentik

Makan Aktifitas
Sayur
& Buah

Fisik

Tidak
Merokok