Lampiran 3

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A TAHUN 2006
Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

Nama lengkap

ASKESDA RAMEDIAL PRABOWO

NIP

198807042015031001

Pangkat dan golongan ruang

PENATA MUDA, III/a

Tempat lahir / Tanggal lahir

KLATEN/04-07-1988

Jenis kelamin

Pria / Wanita *)

Agama

ISLAM

Status perkawinan

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Alamat
rumah
8

Keterangan
badan

a.

Jalan

b .Kelurahan / Desa

TANJUNG AMAN

c.

LUBUKLINGGAU BARAT I

Kecamatan

d .Kabupaten / Kota

LUBUKLINGGAU

e.

Provinsi

SUMATERA SELATAN

a.

Tinggi ( cm )

175 cm

b .Berat badan (kg )

70 Kg

c.

LURUS

Rambut

d .Bentuk muka

OVAL

e.

Warna kulit

SAWO MATANG

f.

Ciri-ciri khas

g. .Cacat tubuh
10

CENDANA (PERUMNAS) NO. 264

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

NO HP. 0852 7845 8484

II. .PENDIDIKAN
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1 Pendidikan
Riwayat kepangkatan
di Dalam dan
golongan
di Luarruang
Negeri
penggajian
NO
NO

PANGKAT
TINGKAT

11

22

SD
III/a

SLTP

GOL.
BERLAKU
GAJI
NAMA
RUANG
TERHITUNG
JURUSAN
POKOK
PENDIDIKAN
PENGMULAI TGL.
GAJIAN
3
4 5
3
4
III/a
1854080
SDN 59 KOTA01-03-2015
PADANG
SMPN 1 LUBUKLINGGAU

SMAN 1 PADANG
PADANG
3
SLTA
ULAK TANDING

D I

D II

D III/AKADE
MI

D IV

S 1

S 2

10

2S 3 Pengalaman jabatan / pekerjaan

11

Spesialis I

UNIVERSITAS ANDALAS

NO
12

JABATAN
Spesialis II / PEKERJAAN

13
1

Profesi
2
...

IPA

2006

Drs. RUSLAN

KIMIA

2010

PADANG
Prof.Dr.H. EMRIADI

MULAI
DAN
SAMPAI
3

NAMAPERATURAN
KEPALA
SURAT KEPUTUSAN
STTB/TANDA
SEKOLAH/DIREKT
YANG
LULUS/IJAZAH
TEMPAT
UR/ DEKAN/
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
DIJADIKAN
TAHUN
PROMOTOR
DASAR
6
6 5
7
8
97
WALIKOTA
813.3/130/
13-03-2015
KOTA PADANG
2000
A.YANI, AM.D
KPTS/BKD.
III/2015LUBUKLINGGAU Drs. SUDADI
2003

GOL.
RUANG
PENGGA
JIAN
4

SURAT KEPUTUSAN
GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR TANGGAL
7

Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri .

NO.

NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/THN
SD
TGL/BLN/THN
3

IJASAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT KETERANGAN
5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN .

NO
1

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA

PENGHARGAAN
2

TAHUN PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

MEMBERI
4

V. .PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO
1

N E G AR A

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

KETERANGAN KELUARGA
1 Isteri / Suami
TEMPAT
NO
N AMA
LAHIR
1
2
3

YANG MEMBIAYAI
5

VI.

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN KETERANGAN
6

Anak

NO

N AM A

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
KETERANGAN
PEKERJAAN
6
7

Bapak dan Ibu Kandung

NO

N AMA

TANGGAL
LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

SURATNO

3
15-05-1963/52

PNS

YATINI

02-07-1966/49

IBU RUMAH TANGGA

4 Bapak dan Ibu mertua

NO

N AMA

TANGGAL
LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

5
NO
1
1

Saudara kandung

JENIS
TANGGAL
KELAMIN LAHIR/UMUR
2
3
4
ANUGERAH L. PAMUNGKAS LAKI-LAKI 18-11-2001/14
N AM A

PEKERJAAN
5
PELAJAR

KETERANGAN
6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI
2

1
1

OSIS

3
NO.
1

DALAM TAHUN
S D TAHUN.
4
2004-2006

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5
6
SMAN 1ADE IRAWAN
PADANG
ULAK
TANDING
TEMPAT

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NAMA
ORGANISASI
2

NO.

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3
ANGGOTA BIDANG
OLAH RAGA

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA
ORGANISASI
2

KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S D TAHUN
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN .

NO.

NAMA KETERANGAN

KASAT
INTELKAM
SKCK/YANMAS/235/1/
1
KETERANGAN
HENDRO SUWARNO,
SH
2015/SAT.INTELKAM

BERKELAKUAN BAIK

dr. NURUL KOMARIAH.AS

2
KETERANGAN
MARS

BERBADAN SEHAT

PEJABAT
3

SURAT KETERANGAN
NOMOR
4

TANGGAL
5
20-01-2015

75/RSSA.04/I/2015

30-01-2015

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

LubukLinggau, 18-Juni 2015

Yang membuat

(Askesda Ramedial Prabowo)

PERHATIAN :
1
2
3

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
Kolom yang kosong diberi tanda strip datar( - ).