STATUS PASIEN

Hipertensi Grade 2
I.

Identitas Pasien
Nama
: Tn. Y
Jenis kelamin
: laki-laki
Umur
: 65 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Simpang Tiga Pekanbaru
Anamnesis dilakukan tanggal 31 Desember 2014 pukul 10.00 WIB

II.

Anamnesis
KU
: Badan sebelah kiri terasa kebas
RPS

: pasien datang ke IGD RS Tabrani hari selasa 30 desember 2014 dengan

keluhan badan sebelah kiri rasa kebas yang berawal dari ujung jari
terus menjalar sampai ke ujung kaki sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh mual dan sakit kepla, pandangan kabur.

RPD

: riwayat penyakit Hipertensi sejak 7 tahun yang lalu, tidak terkontrol

hanya berobat jika sudah terasa sakit sekali dan obat yang diminum

RPK

tidak sampai habis hanya sampai gejala berkurang.

: ibu dan ayah pasien memiliki riwayat hipertensi

Kebiasaan: pasien menyukai makanan yang asin, dan setiap masakan yang
dimasak dirumah harus menggunakan penyedap rasa.

Resume anamnesis
pasien datang ke IGD RS Tabrani hari selasa, 30 desember 2014 dengan
keluhan badan sebelah kiri kebas sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
mual, skait kepala dan pandangan kabur. Pasien menderita penyakit hipertensi
sejak tahun 2007. Keluarga pasien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi
(ayah dan ibunya). Pasien menyukai makanan yang asin, serta penyedap rasa.
III.

Pemeriksaan tanda vital (vital sign)

Tekanan darah

: 190/110 mmHg

Suhu tubuh
Denyut nadi
Frekuensi nafas

: 360 C
: 76 x/menit
: 20 x/menit

IV.

Pemeriksaan Fisik Diagnostik

IV. A keadaan umum
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: 65 kg
Skema Manusia

IV. B Pemeriksaan kepala

Kepala

: Normosefal, rambut tampak memutih

Mata

: Pada mata ditemukan pupil isokor, konjungtiva tidak

anemis,

pada sklera tidak ditemukan ikterik.

Telinga

: Pada telinga tidak ditemukan gangguan pendengaran, bentuk

telinga normal, simetris kanan dan kiri.

Hidung

: Bentuk normal, tidak ditemukan secret

Mulut

: Bibir tampak kering, faring tidak hiperemis

IV. C Pemeriksaan leher

Inspeksi

: leher simetris, dan tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi

: tidak teraba pembesaran KGB

Trakea

: tidak ditemukan deviasi trakea

Kelenjar tiroid : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid

Vena sentral
IV.

: JVP normal

D Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi

: tidak ditemukan retraksi pada dinding dada

Perkusi

: ditemukan bunyi sonor pada kedua lapangan paru

Palpasi

: fremitus taktil dan fremitus vocal sama kanan dan kiri

Auskultasi

: ditemukan bunyi jantung normal

IV. E Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

: tidak ditemukan sikatrik

auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: terdapat timpani pada seluruh lapangan abdomen

Palpasi

: ditemukan nyeri tekan di epigastrium

Pemeriksaan ren

: tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal

: tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan hepar

: tidak ditemukan pembesaran hepar

Pemeriksaan lien

: tidak ditemukan pembesaran lien

Pemeriksaan asites

: tidak ditemukan asites

Pemeriksaan ekstremitas

: ditemukan capillary refill time <3 detik akral hangat,

mampu menggerakkan anggota badan dengan bebas,
kekuatan otot berkurang

V.

Resume pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, keadaan umum tampak
sakit sedang, tekanan darah 90/40 mmHg, nadi 76x/menit, laju pernafasan 20x/menit,

suhu 360 C, paru dan jantung dalam batas normal, pada abdomen ditemukan nyeri tekan di
epigastrium, pada hepar, lien, dan ginjal dalam batas normal, pada ekstremitas ditemukan
akral hangat, pasien mampu menggerakkan anggota badan dengan bebas, kekuatan otot
berkurang.

VI.

Daftar masalah pasien

Masalah aktif : Pasien juga mengeluh mengeluh nyeri ulu hati disertai rasa
dan nafsu makan menurun
Masalah Pasif : Tidak ditemukan masalah pasif pada pasien
VII. Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis
VIII.

: suspeck stroke et causa Hipertensi grade 2

Rencana
A. Tindakan terapi
1. Infus RL 20 tpm
2. Ranitidine 1 amp injekasi IV
B. Tindakan diagnostic / pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium (menunggu hasil)
2. EKG (irama jantung regular)

panas