BAB III

LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
I. ANAMNESA PRIBADI OS
Nama

: Rizki Sembiring

Umur

: 7 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Alamat

: Lubuk Pakam Deli Serdang

Anak ke

: 2 dari 3 bersaudara

No.RM

: 20 45 12

Tanggal masuk

: 03 november 2015

Berat badan masuk

: 15 kg

II. ANAMNESA ORANGTUA OS

Nama Ayah

: Jansah Sembiring

Umur

: 26 Tahun

Alamat

: Lubuk Pakam Deli Serdang

III. RIWAYAT KELAHIRAN OS

Tanggal lahir

: 02 september 2007

Tempat lahir

: di rumah Os , Desa Basukum, Cinta Rakyat

Kelahiran

: Cukup Bulan

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang lahir

: -

Ditolong oleh

: Bidan

Cara persalinan

: Normal

IV. TUMBUH KEMBANG ANAK

3 bulan

: mulai mengangkat kepala

4-5 bulan

: mulai dapat berbicara

6-7 bulan

: mulai dapat duduk

8-9 bulan

: mulai dapat merangkak

9-11 bulan

: mulai dapat berdiri berpegangan

12 bulan

: berdiri tanpa berpegangan

1 tahun

: belajar berjalan, berlar berlari, berbicara

V. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

Lahir 4 bulan

: ASI

4 6 bulan

: ASI + Bubur tim

7 12 bulan

: ASI + Bubur tim

1 tahun

: ASI (Sampai 2 tahun) + nasi biasa

VI. RIWAYAT IMUNISASI

VII.
VIII.
IX.

BCG

: -

POLIO

: 3x (bulan 2, bulan 4, bulan 6)

DPT

: -

HEPATITIS B

: + (1x)

CAMPAK

: -

KESAN

: Tidak lengkap

Penyakit Yang Pernah Diderita Os

Keterangan Mengenai Saudara Os
ANAMNESA PENYAKIT OS

: Os Menderita penyakit TB Paru

: TB paru (-)

Keluhan utama

: Batuk

Telaah

: Hal ini dialami os kurang lebih 1 minggu, Batuk

berdahak berwarna kuning, disertai lendir, darah (-),
Demam (+), kurang lebih 1 minggu , demam bersifat naik
turun dan timbul pada sore, sesak nafas (+), Tidak BAK
satu hari ini, BAB Normal , Mual (-), Muntah (-), nafsu
makan menurun, nafsu minum menurun.

RPO

: Mengkonsumsi obat OAT

RPT

: Os Sebelumnya tidak pernah sakit yang sama seperti

sekarang

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present
KU/KP/KG

: Lemah/Sedang/Sedang

Sensorium

: Compos mentis

HR

: 95x/i

RR

: 38x/i

Temperature

: 38c

Sianosis

: -

Anemia

: -

Dyspnoe

: -

Edema

: -

Ikterus

: -

2. Status lokalisata
A. Kepala

: DBN

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: DBN

Hidung

: Pernafasan cuping hidung (-)

Telinga

: DBN

Mulut

: DBN

Lidah

: DBN

B. Leher

: Pembesaran KGB (-)

Trakea

: Medial

Pergerakan Leher

: Baik

C. Thorax
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF KA=KI: normal

Perkusi

: Redup paru ka / Sonor paru ki

Auskultasi

: Ronki Pada kedua Lapang Paru

D. Abdomen
Inspeksi

: Simetris Fusi Fom

Palpasi

: Soepel (+), Nyeri tekan (-) Hati/limpa: tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: peristaltik (+) , Ascites (-)

Punggung

: Simetris & tapping pain (-)

E. Ekstremitas

F.

XI.

XII.

Superior

: Akral Hangat

Inferior

: Akral Hangat

Genetalia

: Tidak Ada Kelainan

Status Neurologi
Kaku kuduk

: Tidak dilakukan Pemeriksaan

Refleks fisiologis

: Tidak dilakukan Pemeriksaan

Refleks patologis

: Tidak dilakukan Pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

02 November 2015
Darah lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombisit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Laju endap darah
XIII.

: 9,4 g/dl
: 29%
: 22,2 ribu
: 843 ribu
: 3.6 ribu
: 79 L
: 26.0
: 33.0 g/dl

Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

: 0.2 %
: 1.0 %
: 76,6 %
: 17,5 %
: 4,7 %

: 30 mm/jam

RESUME
Batuk dialami os kurang lebih 1 minggu, Batuk berdahak berwarna kuning,
disertai lendir, darah (-), Demam (+), kurang lebih 1 minggu , demam bersifat
naik turun dan timbul pada sore, sesak nafas (+), Tidak BAK satu hari ini, BAB
Normal , Mual (-), Muntah (-), nafsu makan menurun, nafsu minum menurun. Os
pernah Mengkonsumsi obat OAT, Os Sebelumnya tidak pernah sakit yang sama
seperti sekarang

XIV.

DIAGNOSA BANDING
- Efusi Pleura + TB Patu
- Penemonia
- ISPA
XV. DIAGNOSA KERJA
- Efusi Pleura + TB Paru
XVI. PENATALAKSANAAN
- Inf RL 2:1 30gtt/i
- Inj. Cefotaxime 50mg/12 jam
- Inj. Gentamicine 50mg/12 jam
- Inj. Dexametasone 2,5mg /8 jam
- Ventolin /12 jam
- Ambroxol 3x1
- B6 1x1
- OAT 1x1