CLINICAL PATHWAY

HIV
DISUSUN O L E H :
CAESARINA PUTRI SOLIN
208210144

DOKTER PEMBIMBING :
dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2013

STATUS ORANG SAKIT

I.

ANAMNESE PRIBADI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Suku
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

II.

: Sarmaulina Damanik
: 35 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Batak
: Kristen
: Tanah Jawa
: 29 November 2012
: 02 Desember 2012

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : Demam
Telaah
:
Hal ini telah dialami os 3 hari yang lalu, demam bersifat tidak teratur dan
memberat dalam 1 hari terakhir sebelum di bawa ke RSUD dr. Djasamen Saragih
Pematang Siantar. Demam tidak turun walaupun os sudah mengkonsumsi obat
penurun demam. Demam juga sering dialami os dalam 1 tahun terakhir. Demam
disertai dengan batuk yang tak kunjung sembuh, sakit kepala dan sering
berkeringat, keringat tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os juga mengaku pernah
merantau ke batam selama 2 tahun.
Keluhan Tambahan :
Os mengaku nyeri pada ulu hati, mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun,
BAB (+) N, BAK (+) N. Selain itu os juga mengaku bibirnya luka-luka dan terasa
sakit.
RPT
RPO

III.

: tidak diketahui dengan jelas

: tidak diketahui dengan jelas

STATUS PRESENT
Sensorium
: Compos mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Denyut Nadi
: 78x/i
Pernafasan
: 20x/i
Temperatur
: 39,2C
Refleks Fisiologis : (+) Normal
Refleks Patologis : (-) Normal
TB
: 155 cm
BB
: 41 kg

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: anemis (+), icterus (-), dyspnoe (-), oedem palpebral (-),

sianosis (-), refleks cahaya (+) pupii isokor kana=kiri
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: mukosa bibir lembab, luka-luka (+), anemis (-), lidah kotor
(+), sianosis (-), tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil To-To

LEHER

: TVJ (R-2) cmH2O, trachea letak medial, pembesaran KGB (-)

DADA
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris fusiformis
: stem fremitus kanan=kiri
: sonor pada kedua lapangan paru
: SP = vesikuler, ST = (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris
: soepel, nyeri tekan pada epigastrium, hepar/lien tidak teraba
: tympani
: peristaltik (+) normal

GENITALIA

: tidak ada kelainan

EKSTREMITAS : tidak ada kelainan

V.

RESUME
seorang pasien bernama Sarmaulina Damanik, umur 35 tahun, jenis kelamin
perempuan dating ke RSUD dr. Djasamen Saragih dengan keluhan demam sejak
3 hari yang lalu, demam bersifat tidak teratur dan memberat dalam 1 hari ini,
demam tidak turun walaupun os sudah mengkonsumsi obat penurun demam.
Demam juga sering dialami os dalam 1 tahun terakhir. Demam disertai dengan
batuk yang tak kunjung sembuh, sakit kepala dan sering berkeringat, keringat
tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os juga mengaku pernah merantau ke batam selama
2 tahun. Keadaan penyakit sedang, keadaan umum tampak lemah, kesadaran
compos mentis, tanda TD : 100/60 mmHg, nadi : 78x/i, pernafasan: 20x/i,
temperatur: 39,2C. Paru-paru (TAK), jantung (TAK), abdomen (TAK), abdomen
(TAK).

VI.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
Hb
: 9,2 gr/dl
Ht
: 36,5%
WBC
: 13.200/mm3
Trombosit : 245.000 u/l
LED
: 29 mm/jam

VII. DIAGNOSA BANDING

1.
2.
3.
4.

AIDS
Demam Thypoid
TBC
Malaria

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA

HIV + Stomatitis berat

IX.

PENATALAKSANAAN
Aktivitas : bedrest
Terapi
:
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
Inj. Novalgin 1amp/8jam
Inj. Kenalog 1amp/8jam
Inj. Metronidazole 1amp/8jam
Inj. Nexium 40gtt/I dalam otsu NS/hari
Neurodex 3x1
Xanda syr 3xcth1
OBH syr 3xcth1

X.

RENCANA PENJAJAKAN

XI.

Pemeriksaan ELISA HIV

Widal test
Foto thorax
Pemeriksaan malaria

PENGOBATAN AIDS
Rujuk ke Medan

PENANGANAN DI IGD
Care Unit

IGD

Diet

MB TKTP

Activity

Tirah baring (pilih posisi nyaman)

Penjajakan

Analisa darah, widal test

Assesement

Vital sign
TD : 100/60 mmHg
HR : 78x/i

RR : 20x/i
T : 39,2C
Supportive treatment

IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i

Terapi medikamen

Inj. Ranitidine 1amp/8jam

Inj. Cefotaxime 1amp/8jam (skin test)
OBH syr 3xcth 1

Consul

Internis : bagian Gastroenterologi

Discharge planning

Memberi penyuluhan
Pemberian cairan

Target

Menurunkan demam
Mengobati batuk
Mengobati stomatitis
Menggerakkan
supaya
makan

mau

PENANGANAN DARI HARI KE HARI

Care unit

Hari I

Hari II

Hari III

Diet

MB

MB

MB

Activity

Tirah baring (pilih Tirah baring (pilih Tirah baring (pilih

posisi nyaman)
posisi nyaman)
posisi nyaman)

Penjajakan

Analisa darah nomal

Widal test

Foto thorax
Pemeriksaan malaria

Pemeriksaan
ELISA : suspect HIV

Assesement

Vital sign
TD : 100/60 mmHg
HR : 78x/i
RR : 20x/i
T : 39,2C

Vital sign
TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 24x/i
T : 39,4C

Vital sign
TD : 100/60 mmHg
HR : 76x/i
RR : 20x/i
T : 36,5C

Supportive treatment

IVFD
NaCl
0,9% 20gtt/i
Neurodex 3x1
Xanda
syr

IVFD NaCl
0,9% 20gtt/i
Neurodex
3x1

Neurodex
3x1

Xanda

syr

Terapi medikamen
komplikasi

Etiologi

3xcth1

Xanda
3xcth1

Inj. Kenalog
1amp/8jam
Inj.
Metronidazole
1amp/8jam
Inj.
Nexium
40gtt/I dalam
otsu NS/hari

Inj. Kenalog
1amp/8jam
Inj.
Metronidazol
e 1amp/8jam
Inj. Nexium
40gtt/I dalam
otsu NS/hari

3xcth1

syr

Inj. Kenalog
1amp/8jam
Inj.
Metronidazol
e 1amp/8jam
Inj. Nexium
40gtt/I dalam
otsu NS/hari

Discharge planning

Menurunkan demam
Mengobati batuk

Memberi
Rujuk ke RSU H.
penyuluhan tentang Adam Malik Medan
penyakit HIV

Target

Demam turun

Kebutuhan
nutrisi Dapat
melakukan
dapat terpenuhi
aktivitas sehari-hari
secara mandiri