KUESIONER

PENELITIAN
HUBUNGAN FAKTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN
DEMAM DENGUE (DD) DI WILAYAH KERJA PUSKEMAS II
TAMBAK
I. IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

No. Responden
Nama Responden
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

RT.. /RW ..

II. PERTANYAAN
A. Kejadian DD
1. Apakah anda atau anggota keluarga Anda pernah terkena penyakit
DD?
a. Pernah sakit
b. Tidak pernah sakit
B. Pengetahuan Responden Tentang DD
1. Apakah yang Anda tahu tentang penyakit DD?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut Anda apa saja tanda-tanda penyakit DD?
a. Tahu (tulis sesuai tanda-tanda yang disebutkan responden)
b. Tidak tahu
3. Apakah Anda tahu apa yang menjadi penyebab munculnya penyakit
DD?
a. Tahu (virus dengue)

4. Menurur Anda apakah penyakit DD bisa menular?

a. Tahu
b. Tidak tahu
5. Menurut Anda apakah yang menularkan penyakit DD?
a. Tahu (nyamuk Aedes aegypti)
b. Tidak tahu
6. Apakah Anda tahu dimana tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes
aegypti?
a. Tahu (bak mandi, WC, tempayan, drum dll)
b. Tidak tahu
7. Apakah Anda tahu dimana tempat nyamuk Aedes aegypti meletakkan
telurnya?
a. Tahu (dinding tempat penampungan air, sudut tempat penampungan
air)
b. Tidak tahu
8. Apakah Anda tahu dimana saja tempat yang disenangi, tempat hinggap,
tempat istirahat nyamuk Aedes aegypti?
a. Tahu (tempat gelap, pada benda bergantungan, genangan air yang
tidak berhubungan dengan tanah)
b. Tidak tahu
9. Menurur Anda kapan waktu nyamuk Aedes aegypti menggigit manusia?
a. Tahu (pagi pukul 09.00-10.00; sore pukul 16.00-17.00)
b. Tidak tahu
10. Apakah Anda tahu upaya pemberantasan nyamuk Aedes aegypti sebagai
penular penyakit DD?
a. Tahu (PSN, fogging/pengasapan/penyemprotan, penebaran abate,
pemeliharaan ikan pemakan jentik)
b. Tidak tahu
11. Apakah Anda tahu tentang PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Tahu
b. Tidak tahu

12. Apakah yang Anda tahu tentang kegiatan 3M dalam PSN-DBD?

a. Tahu (menguras, menutup, mengubur)
b. Tidak tahu
13. Apakah Anda tahu bagaimana cara mencegah dari gigitan nyamuk Aedes
aegypti?
a. Tahu (menggunakan lotion, tidur dengan menggunakan kelambu atau
jendela diberi kawat kasa)
b. Tidak tahu
14. Apakah Anda tahu standar Angka Bebas Jentik (ABJ) untuk mengukur
keberhasilan kegiatan PSN-DBD?
a. Tahu (95%)
b. Tidak tahu
15. Apakah yang Anda tahu tentang JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik)?
a. Tahu (melakukan PSN dengan memeriksa tempat penampungan air,
lalu mencatat dan melaporkan hasil pemeriksaan ke Puskesmas dan
dilakukan tindakan)
b. Tidak tahu
16. Apakah Anda tahu bahwa peran masyarakat sebagai kader jumantik
sangat berpengaruh dalam meningkatnya kegiatan PSN?
a. Tahu
b. Tidak tahu
17. Apakah Anda tahu bahwa obat dan vaksin untuk penyakit DBD belum
ditemukan?
a. Tahu
b. Tidak tahu
18. Apakah Anda tahu tindakan pertama yang harus dilakukan bila ada
anggota keluarga/ tetangga yang terkena penyakit DD?
a. Tahu (diberi air minum yang banyak, diberi obat penurun panas,
dibawa ke pelayanan kesehatan)
b. Tidak tahu

C. Kebiasaan Menggantung Pakaian

1. Apakah anggota keluarga Anda setiap habis memakai pakaian langsung
dicuci?
a. Iya
b. Tidak
2. Apabila tidak, apakah anggota keluarga Anda biasa menggantung
pakaian di rumah?
a. Iya
b. Tidak
3. Menurut Anda apakah pakaian yang menggantung bisa menjadi tempat
beristirahatnya nyamuk Aedes aegypti?
a. Iya
b. Tidak
4. Menurut Anda apakah pakaian yang menggantung bisa menjadi tempat
bertelurnya nyamuk Aedes aegypti?
a. Tidak
b. Iya
5. Menurut Anda apakah pakaian yang menggantung di dalam almari bisa
menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes aegypti?
a. Tidak
b. Iya
D. Frekuensi Pengurasan Tempat Penampungan Air (TPA)
1. Apakah di rumah Anda biasa menguras bak mandi/WC?
a. Iya
b. Tidak
2. Bila iya, berapa kali Anda menguras bak mandi dalam satu minggu?
a. > 1 minggu 1 kali
b. 1-2 kali dalam 1 minggu
3. Menurut Anda apakah bak mandi/WC tidak perlu dikuras tetapi hanya
diganti airnya tiap satu minggu sekali?

a. Iya
b. Tidak
4. Menurut Anda apakah bak mandi/WC yang tidak dikuras bisa menjadi tempat
bertelurnya nyamuk Aedes aegypti?
a. Iya
b. Tidak
5. Menurut Anda apakah tempat penampungan air perlu diberi abate setelah
dikuras?
a. Iya
b. Tidak
E. Ketersediaan Tutup Tempat Penampungan Air (TPA)
1. Apakah terdapat tutup pada tempat penampungan air Anda?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah setelah selesai menggunakan tempat penampungan air biasanya ditutup
kembali secara benar (tertutup rapat)?
a. Iya
b. Tidak
3. Terbuat dari bahan apakah tutup tempat penampungan air Anda?
a. Bambu b.
Plastik
4. Menurut Anda apakah tempat penampungan air yang tidak tertutup rapat rentan
terdapat jentik nyamuk Aedes aegypti?
a. Iya
b. Tidak
5. Menurut Anda apakah tempat penampungan air yang tidak tertutup bisa
menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes aegypti?
a. Iya
b. Tidak