F.6a.

1
F.6a.1

SURAT RUJUKAN
JKK BPJS Ketenagakerjaan

PPK I Pengirim

: ..........................

RS/Puskesmas

SURAT RUJUKAN
JKK BPJS Ketenagakerjaan

: .

Poliklinik /Lab/Radiologi : ..........................

Teman Sejawat Yth.
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap :
Nama Pasien
: ......................................................................................................
Umur

Nomor KPJ

: ......................................................................................................

Kelamin L/P *)

Diagnosa Sementara

: ...............................................................................................................

Terapi diberikan

: ...............................................................................................................

Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas pederita
tersebut.
Lembar 1 : Bukti Pelayanan (RS)
Lembar 2 : Untuk Pasien ( Pengambilan obat/surat jaminan)
Lembar 3 : Arsip PPK pengirim

..................., tgl ..............

Salam sejawat

( ..)

PPK I Pengirim

: ..........................

RS/Puskesmas

: .

Poliklinik /Lab/Radiologi : ..........................

Teman Sejawat Yth.
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap :
Nama Pasien
: ......................................................................................................
Umur

Nomor KPJ

: ......................................................................................................

Diagnosa Sementara

: ...............................................................................................................

Terapi diberikan

: ...............................................................................................................

Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas pederita
tersebut.
Lembar 1 : Bukti Pelayanan (RS)
Lembar 2 : Untuk Pasien ( Pengambilan obat/surat jaminan)
Lembar 3 : Arsip PPK pengirim

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Kelamin L/P *)

..................., tgl ..............

Salam sejawat

( ..)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT RUJUKAN BALIK

Mohon kontrol selanjutnya pasien :

Teman sejawat Yth.

Nama Peserta
:.....................................
Hasil Pemeriksaan Penunjang : ..................................................
Diagnosa
: ....................................
Terapi
: ...................................................
......................................
Tindak lanjut yang dianjurkan (diisi oleh konsultan) :
Konsultasi selesai, pasien kembali ke PPK I
Perlu kontrol kembali ke RS tanggal :..................................................
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan) : ..................................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .......................................................
Lain-lain :.............................................................................................................
.............,
tgl ....................
Salam sejawat
( ..)
Keterangan :
- Surat rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang.

Mohon kontrol selanjutnya pasien :

Nama Peserta
:.....................................
Hasil Pemeriksaan Penunjang : ..................................................
Diagnosa
: ....................................
Terapi
: ...................................................
......................................
Tindak lanjut yang dianjurkan (diisi oleh konsultan) :
Konsultasi selesai, pasien kembali ke PPK I
Perlu kontrol kembali ke RS tanggal :..................................................
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan) : ..................................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .......................................................
Lain-lain :.............................................................................................................
.............,
tgl ....................
Salam sejawat
( ..)
Keterangan :
- Surat rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang.