Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Nama Rumah Sakit


Nama Pasien/Peserta
Umur
No. KPK
Alamat Rumah
No. Tlp
Nama Perusahaan

:
:
:
Kelamin : L/P
:
:
:
:

Diagnosa Masuk
Dokter yg merawat
Diagnosa Keluar
Dirawat dari tanggal

:
:
:
: s.d

Akomodasi / Bagian

No

Uraian

Jenis

Jumlah

Satuan

Akomodasi
Perawatan
khusus

Harga satuan
(paket)

Jumlah Rp.

Tanda Tangan
medis

hari
ICU
NICU
HCU

ICCU
PICU

Laboratorium
Radiologi
Patologi
Anatomi
Tindakan medis
Pemeriksaan
Khusus
Operasi
Lain-lain
JUMLAH
Terbilang : .................
Dirawat di

VIP

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Lain-lain

Keadaan Waktu Pulang : ..


PESERTA,

( .. )
Lembar 1 : BPJS Ketenagakerjaan
Lembar 2 : Arsip Rumah Sakit

An. Direktur Rumah Sakit /


Koordinator P2D RS

( . )
Cap/Stempel