Nama Mhs

: Yara Atika Suri

NIM

: 132131034

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk
Ruang / Kelas
Nomor Register
Diagnose Medis

: 09 Desember 2015
: 07 Desember 2015
: Mangga / III
: 36.32.27
: KAD dengan Hipoglikemia

1. Identitas Klien
Nama Klien
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 45 tahun
Status Perkawinan: Menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
:Botong royong K707 RW N 0833 Kapuk, Cengkareng
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pasien Umum
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan Keluarga
2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum) :
Tn. S (45 tahun) datang ke IGD RSUD CENGKARENG pada tanggal 7
Desember 2015 dengan keluhan nyeri di bagian perut kanan bawah (nyeri 6
jam) perut terasa seperti di tusuk, mual dan demam (1 hari), dari pengkajian yang
dilakukan

pada

klien,

klien

mengatakan

pernah

dirawat

di

RSUD

CENGKARENG pada tahun 2008 dengan penyakit TB&asma. Dilakukan

pemeriksaan fisik pada klien, klien terpasang infus RL/12jam, Keadaan Umum :
Sakit Sedang, Kesadaran : Compos Mentis, CRT < 3 detik, akral hangat, nadi
kuat, GCS : E : 4, M : 6, V : 5, Skala Nyeri : 6 (Nyeri Sedang), TTV : 3.
TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
1

: 37 C

Dengan diagnosa medis KAD dengan Hipoglikemia,

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1. Keluhan utama
2. Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus
b) Timbulnya keluhan
c) Lamanya
d) Upaya mengatasi

: Perut terasa seperti di tusuk tusuk

:
: ( ) Mendadak
( ) Bertahap
: 4 Jam
: Pergi ke klinik terdekat lalu dokter di

klinik tidak sanggup untuk menanganinya dan dokter klinik

menyarankan untuk berobat di RSUD CENGKARENG
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Klien pernah di rawat di RSUD CENGKARENG pada tahun 2008
karena penyakit TB&asma
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
3) Riwayat Pemakaian Obat :
Klien mengkonsumsi obat warung
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari
klien)

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki

: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
risiko : DM
e. Riwayat Psiokososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Istri klien
2) Interaksi dalam keluarga :
a. Pola komunikasi : Terbuka
b. Pembuatan keputusan : Secara Musyawarah
c. Kegiatan kemasyarakatan : Mengikuti kegiatan kemasyarakatan di
sekitar lingkungan tempat tinggal klien
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga menjadi cemas dan khawatir serta pekerjaan klien
terbengkalai
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Masalah kesehatan saat ini
berpengaruh kepada aktivitas klien
5) Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum Obat
( ) Makan
( ) Cari Pertolongan
( ) Tidur
( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
kerumah
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Sembuh dan bisa beraktivitas normal kembali
c) Perubahan yang dirasakan setelaj jatuh sakit :
Aktivitas pekerjaan klien terganggu
7) System nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang kesehatan :
Sholat
8) Kondisi lingkungan rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesahatan saat ini) :
Tidak ada, kondisi lingkungan rumah klien baik dan nyaman

4. Pengkajian Fisik
3

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)

a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan
: 55 Kg
(Sebelum Sakit : 58 Kg)
2) Tinggi Badan
: 170 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran Kelenjar Getah Bening : () Tidak
( ) Ya, Lokasi : b. Sistem Pengelihatan :
1) Posisi mata
2) Kelompok mata
3) Pergerakan bola mata
4) Konjungtiva

: () Simetri
: () Normal
: () Normal
: () Merah Muda

(
(
(
(

)Asimetris
)Ptosis
) Abnormal
) Anemis ( ) Sangat

Merah
5) Kornea

: () Normal
( ) Keruh/Berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera
: ( )Ikterik
( ) Anikterik
7) Pupil
: () Isokor
( ) Anisokor
8) Otot-otot mata
: () Tidak ada kelainan
( ) Juling Keluar
9) Fungsi pengelihatan
: () Baik
( ) Kabur
10) Tanda-tanda radang
: Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata
: () Tidak
( ) Ya, Jenis.
12) Pemakaian Lensa Kontak : Tidak
13) Reaksi terhadap Cahaya : Positif
c.
1)
2)
3)

Sistem Pendengaran
Daun telinga
Karakteristik serumen
Kondisi telinga tengah

: () Normal ( ) Tidak, Kanan/ Kiri

: Berwarna Kuning
: () Normal ( ) Kemerahan ( ) Terdapat

4)
5)
6)
7)
8)
9)

Lesi ( ) Bengkak
Cairan dari telinga
Perasaan penuh di telinga
Tinitus
Fungsi pendengaran
Gangguan keseimbangan
Pemakaian alat bantu

: () Tidak ( ) Ada,.
: ( ) Ya() Tidak
: ( ) Ya() Tidak
: () Normal ( ) Kurang
: () Tidak ( ) Ya
: ( ) Ya() Tidak

d. Sistem Wicara

: () Normal ( ) Tidak,..

e.
1)
2)
3)

: () Bersih
: ( ) Ada sumbatan;..

4)
5)
6)
7)
8)

Sistem pernapasan
Jalan nafas
Pernafasan
Menggunakan otot bantu
pernafasan
Frekuensi
Irama
Jenis pernafasan
Kedalaman
Batuk

: ( ) Ya() Tidak
:
: () Teratur ( ) Tidak Teratur
: Spontan
: () Dalam ( ) Dangkal
: () Tidak ( ) Ya
4

9) Sputum
10) Konsistensi
11) Terdapat darah
12) Palpasi dada
13) Perkusi dada
14) Suara napas

: () Tidak ( ) Ya
:: ( ) Ya() Tidak
: Tidak ada
: Tidak ada
: () Vesikuler
( ) Ronkhi

( )

Wheezing
( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas
: ( ) Ya() Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya
f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
a) Nadi

: 84x/menit Irama : () Teratur ( ) Tidak

Teratur
Denyut
: ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah
: 110/70 mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya
() Tidak
Kiri : ( ) Ya
() Tidak
d) Temperatur kulit
: () Hangat
e) Warna kulit
: () Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler
: <3 detik
g) Edema
: ( ) Ya() Tidak
2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical :
b) Irama
: () Teratur ( ) Tidak Teratu
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Ya() Tidak
d) Sakit dada
: ( ) Ya() Tidak
g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
1) Pucat
2) Perdarahan
h. Sistem Syaraf Pusat
1) Keluhan sakit kepala
2) Tingkat kesadaran
3)
4)
5)
6)
a)
b)

: ( ) Tidak
: () Tidak

() Ya
( ) Ya

: Tidak ada
: () Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Samnolent

( ) Soporokoma
Glasgow Coma Scale (GCS) : E : 4, M : 6, V : 5
Tanda peningkatan TIK
: () Tidak ( ) Ya
Gangguan sistem persyarafan : Pemeriksaan reflek
:
Reflek fisiologis
: () Normal ( )Tidak
Reflek patologis
: ( ) Tidak
() Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut:
1) Gigi
2) Penggunaan gigi palsu

: ( ) Caries
() Tidak
: ( ) Ya() Tidak
5

3)
4)
5)
6)

Stomatitis
: ( ) Ya() Tidak
Lidah kotor
: () Normal ( ) Abnormal
Salifa
: () Tidak ( ) Ya
Muntah
:
a) Isi
:b) Warna
:c) Frekuensi
:d) Jumlah
:6) Nyeri daerah perut
: () Ya
( ) Tidak
7) Skala nyeri
:6
8) Lokasi dan Karakter nyeri: () Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
() Kanan Bawah ( ) Kiri Atas ( ) Kiri Bawah
9) Bising usus
: 8x/menit
10) Diare
: () Tidak ( ) Ya
a) Lamanya
:b) Warna feses
:c) Konsistensi feses
:11) Konstipasi
: ( ) Tidak
() Ya
12) Hepar
: ( ) Teraba ( ) Tak teraba
13) Abdomen
: () Lembek ( ) Kembung ( ) Acites ( )
Distensi

j. Sitem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid

: () Tidak

( ) Ya

Nafas berbau keton

: ( ) Ya() Tidak

Luka Ganggren

: () Tidak

Kondisi Luka

:-

( ) Ya

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan
: Intake 620 ml , Output 700 ml
Perubahan pola kemih
:B.a.k
: () Kuning Jernih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya() Tidak
Keluhan sakit pinggang
: ( ) Ya() Tidak
Skala nyeri
:-

l. Sistem integument
6

Turgor kulit
: () Elastis ( ) Tidak Elastis
Temperatur kulit
: () Hangat ( ) Dingin
Warna kulit
: () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kelainan kulit
: () Tidak ( ) Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infus
: Baik
Keadaan rambut
:
- Tekstur
: () Baik
( ) Tidak
( ) Alopesia
- Kebersihan : () Ya
( ) Tidak
m. Sistem Muskuloskeletal
kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya
Fraktur
: ( ) Ya
Lokasi
:Kondisi
:Kelainan struktur tulang belakang : Keadaan tonus otot
: () Baik
Kekuatan otot
:4444
4444

() Tidak
() Tidak
() Tidak

( ) Hipotoni
4444
4444

Data Tambahan (Pemahaman Tentang Penyakit) :

Pemeriksaan Lab :
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Natrium

138

136-146 mmol/L

Kalium

3,2

3,5-5,0 mmol/L

Elektrolit (Na,K,CL)

Chlorida

105

94-111 mmol/L

Radiologi
Kardio Megali (HHD)

Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll)
Pemeriksaan Lab :
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Natrium

138

136-146 mmol/L

Kalium

3,2

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

105

94-111 mmol/L

Elektrolit (Na,K,CL)

Radiologi
Kardio Megali (HHD)

5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

a. Terapi obat
1. Aspilet
1 x 80 mg
2. Atrouostatin 1 x 20 mg
3. Pct 1 x 750 mg
4. Laxadine 1 x 3
5. Sukrolfat 1x 3
6. Cefopengzone 2 x 1 gr
7. Lantus 0,0 15 m
b. Terpasang infus IVFD RL/ 12 Jam
c. Diet Lunak 1700 kal

Data Fokus
8

Nama pasien : Tn. S (45 thn)

No. Rekam Medis : 05.21.27

Diagnosa : KAD dengan Hipoglikemia

Nama Perawat : Yara Atika

1.
2.
3.
4.
5.

Data Subyektif
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan dada terasa sesak
Klien mengatakan mual
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan tidak mengetahui
penyakit yang dialaminya

6.

Data Obyektif
1. Keadaan umum : Sakit Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C
4. Berat badan defisit 21,4%
5. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala dan leher
Keadaan kepala dan leher tidak ada
benjolan, warna rambut hitam, rambut
tidak rontok, tidak nyeri tekan. Kedua
mata simetris, konjungtiva anemis,
sclera anikterik, pengelihatan (-).
Bentuk wajah simetris, , tidak ada
sumbatan, tidak ada perdarahan, nyeri
tekan
(-), penciuman (-). Mukosa mulur
kering , caries (-), stomatitis (-),
pengecapan (-), nyeri tekan (-). Kedua
telinga simetris, serumen (-),
peradangan (-), tidak terjadi
perdarahan. Bentuk leher simetris ,
nyeri tekan (-), reflex menelan (-),
tidak terjadi pembesaran kelenjar
tiroid
b) Jantung dan paru
BJ 1 dan BJ 2 normal, suara nafas
Vesikuler
c) Abdomen
Abdomen lembek, Konstipasi (+),
Hepar tidak teraba. Bising usus
8x.menit, abdomen simetris, tidak
nyeri tekan.
d) Ekstremitas atas
9

Kedua tangan normal, keadaan

tonus otot baik, fraktur (-),
kesulitan dalam pergerakan (-)
Kekuatan otot :
3333
4444
4444
4444

Terpasang infus di tangan kanan,

kondisi baik.
e) Ektremitas bawah
Kedua kaki normal, keadaan tonus
otot baik, fraktur (-), kesulitan dalam
pergerakan (-), reflek patella normal,
kekuatan otot :
4444
4444
4444
4444

Analisa Data
Nama pasien : Tn. S (45 thn)

No. Rekam Medis : 05.21.27

Diagnosa : KAD Hipoglikemia

Nama Perawat : Yara Atika

No
1. Ds :

Data

Masalah

1. Klien mengatakan lemas

2. Klien mengatakan mual
3. Klien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TTV : TD : 170/70 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C
4. Makanan yang dihabiskan porsi dari makanan

Gangguan Kebutuhan Nutrisi

Kurang dari kebutuhan
Tubuh

yang disajikan
2.

Ds :
10

1. Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit

yang dialaminya
Do :
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
2. TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8 C
3. Klien sering bertanya kepada perawat tentang

Kurang Pengetahuan

penyakit yang di alaminya

4. Klien tidak mengetahui proses penyakit yang
dialaminya

Diagnosa Keperawatan
(sesuai proritas 1,2 dan 3)
Nama pasien : Tn. S (45 thn)

No. Rekam Medis : 36.32.27

Diagnosa : KAD dengan Hipoglikemia

Nama Perawat : YaraAtika

No
Diagnosa Keperawatan (P&E)
1. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
2.

Nama Jelas

tubuh b.d intake yang tidak adekuat

Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi

11