AKUT ABDOMEN
Oleh:
Jansen Laory 0610162
Arif Firmansyah 0610090
Amanda Caesaria 0510086
Pembimbing:
dr. Danny G.S., SpB
PENDAHULUAN
Akut abdomen ialah kondisi dimana gejala utamanya adalah nyeri perut,
terjadi secara tiba-tiba dan dapat mengancam nyawa, untuk penanggulangannya
biasanya diperlukan tindakan pembedahan. Kejadian ini sering ditemui.
Penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut abdomen bukanlah hal yang
mudah, merupakan tantangan bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan
diagnosis penyebab akut abdomen. Keputusan untuk tindakan pembedahan harus
segera ditegakkan karena setiap keterlambatan yang terjadi dapat menimbulkan
penyulit yang berakibat meningginya angka morbiditas dan mortalitas.
Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung kepada kemampuan
menentukan analisis yang baik dari data anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang diperoleh.
Pengetahuan mengenai anatomi dan fisiologi abdomen beserta isinya sangat
menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak kemungkinan
yang dapat menjadi penyebab nyeri perut akut.
Bila pasien masuk dengan nyeri abdomen yang hebat, dokter harus
mempunyai pola pemikiran untuk membuat differensial diagnosis. Sangat penting
tidak hanya mempersempit differensial diagnosis menjadi satu pilihan utama tetapi
juga penting untuk menentukan apakah pasien membutuhkan tindakan operasi.
Aturan utama pada nyeri abdomen adalah nyeri abdomen yang sangat hebat, yang
tampak pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung sedikitnya selama 24
jam dan kadang memerlukan tindakan operasi.
AKUT ABDOMEN
2.1.
Definisi
Akut abdomen didefinisikan secara umum sebagai proses yang terjadi intraabdominal
yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat dan timbul mendadak, yang dapat cepat memburuk
dan mengancam nyawa dan membutuhkan tindakan operasi. 1, 8
Merupakan keadaan yang membutuhkan keputusan atau penilaian yang cepat untuk
penatalaksanaannya. Istilah akut abdomen menunjukkan keadaan rasa sakit yang tiba-tiba dan
hebat pada abdomen yang berlangsung kurang dari 24 jam. 2
Ini merupakan keadaan yang membutuhkan diagnosis yang cepat dan spesifik.
Penatalaksanaannya biasanya membutuhkan tindakan operasi. 1
2.2.
Etiologi
6. Trauma
Penyebab traumatik dari akut abdomen bervariasi dari luka tusuk dan tembak sampai
luka tumpul abdominal yang menyebabkan keadaan seperti ruptur lien. Riwayat
kejadian trauma harus jelas. 1
2.3.
Diagnosis
Nyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan manifestasi khas suatu
kelainan akut abdomen. Tanda penting pada pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan
'defence musculair' dan perubahan dalam peristaltik usus. Tetapi pembeda kritis bukan
antara abdomen akuta dan nonakuta, tetapi antara abdomen bedah dan abdomen
nonbedah. Identifikasi abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga komponen
diagnostik dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong.
2.3.1. Anamnesis
Onset
Sejak kapan mulai dirasakan?
Berapa lama nyeri berlangsung?
Nyeri
Apakah nyeri yang dirasakan timbul secara tiba-tiba atau bertahap?
Dimanakan lokasi awal nyeri, dan dimanakah lokasi nyeri saat ini?
Apakah lokasi nyeri berpindah?
Apakan nyeri menyebar ke lokasi lain?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Apa yang dapat mengurangi nyeri?
Apa yang memperberat nyeri?
Muntah
Kapan mulai timbul muntah?
Bagaimana hubungan antara muntah & nyeri?
Seberapa sering pasien muntah?
Apa yang dimuntahkan?
Riwayat penyakit dahulu
Pernahkan mengalami keluhan nyeri yang serupa?
Defekasi
Adakah perubahan dalam defekasi?
Kapan BAB terakhir & seperti apa?
Riwayat Menstruasi
Gejala Lainnya
Nafsu makan, gangguan menelan, pe BB, pe lingkar pinggang, demam
Gejala Akut Abdomen
Nyeri
Lokasi nyeri,
Onset dan progresifitas nyeri,
Jenis nyeri
Karakteristik
Yang memperbaik dan memperburuk
Lokasi nyeri : nyeri perut atas
Ulkus gaster atau duodenum
Cholecystitis, Cholangitis
Pancreatitis
Appendicitis (dini)
Hepatitis atau Abscess hepar
Extra abdomen :
o Pleuritis, Pneumonia lobaris inferior, Pneumothorax
o Pericarditis, Infark miokard, Angina
o Pyelonephritis, Colik renal
Nyeri Abdomen tengah:
Gangguan (dini)
Obstruksi usus halus atau gangren
Pancreatitis
Gastroenteritis
Emboli mesenterium/thrombosis
Diseksi aorta
Adenitis mesenterik
Nyeri gradual :
Appendicitis akut
Hernia inkarserata
Pancreatitis
Obstruksi usus halus letak rendah
Obstruksi usus besar
Ulkus peptikum tanpa komplikasi,
Gangguan sistem genitourinaria dan ginekologis.
Jenis nyeri
Nyeri viseral
Nyeri viseral perangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut.
Tarikan / peregangan /kontraksi yang berlebihan pada otot iskemia nyeri
Tidak dapat dengan tepat menunjukkan letak nyeri
Foregut : lambung, duodenum, sistem hepatobilier, pancreas nyeri di ulu
hati atau epigastrium
Midgut : usus halus dan usus besar sampai pertengahan Colon transversum
nyeri disekitar umbilicus.
Hindgut : pertengahan usus besar dari Colon transversum hingga Colon
sigmoid nyeri di sekitar perut bawah
Nyeri somatik
Perangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi.
Nyeri seperti ditusuk atau disayat dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya
dengan jari.
Nyeri pindah
Berkembang sesuai dengan proses patologinya.
Nyeri pada permulaan, lokasinya dapat berbeda dengan lokasi nyeri pada saat
penderita berobat.
Rasa nyeri pada daerah yang jauh dari lokasi organ yang mengalami stimulus
Organ atau struktur
Saraf
Tingkat
N. frenikus
Pleksus seliakus
Persarafan
C 3-5
Th 6-9
Pleksus mesenterikus
N.
splanknikus
Th 10-11
Th 11 L1
Buli-buli, rektosigmoid
kaudal
Pleksus hipogastrikus
S2 - S4
Pancreas,
Jenis nyeri :
Karakteristik nyeri
Nyeri Kontinu
rangsangan
peritoneum
parietal
dirasakan
karena
terus-menerus
berlangsung
terus
pada obstruksi usus halus distal dan obstruksi usus besar, muntah yang terjadi
didahului dengan rasa mual yang berkepanjangan, akhirnya muntah disertai faeces.
Waktu muntah
sangat berat dan persisten : strangulasi dari usus halus atau Pancreatitis akut.
timbul pada puncak nyeri: kolik renal atau kolik intestinal.
Pada akut abdomen biasanya muntah timbul setelah rasa nyeri, sedangkan pada
gastroenteritis, muntah timbul mengawali rasa nyeri.
Konstipasi
obstruksi usus besar akan bisa BAB dan flatulen sama sekali,
obstruksi pada usus halus dapat tidak menimbulkan konstipasi.
Diare
Diare yang disertai darah Colitis ulserativa, Crohns disease, disentri Basiler atau
Amuba.
Nyeri abdomen yang disertai BAB dengan lendir dan darah intussusepsi.
Jaundice kelainan pada traktus hepatobilier
Hematokezia atau hematemesis lesi gastroduodenal
Hematuria kolik uretra, sistitis
Disuria pielitis, adanya batu, hidronefrosis akut, Abscess pelvis yang mengenai
Vesika urinaria, Abscess appendiks yang mengiritasi Ureter kanan.
menstruasi KET dan Endometriosis.
PID Leukorrhea dan Dismenore
Observasi umum
nyeri kolik banyak bergerak
nyeri parietal (Appendicitis, Peritonitis) diam
GEJALA SISTEMIK
Demam
Abdomen
Inspeksi
distensi abdomen.
10
Pemeriksaan fisik
Demam ringan 37,5 -38,50C, bila suhu tinggi kemungkinan sudah terjadi perforasi.
Kembung pada penderita dengan perforasi
Penonjolan pada perut kanan bawah berupa massa atau Abscess peripendikuler
nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney
Rovsing sign (+)
Blumberg sign (+)
11
Colok dubur
Untuk mengetahui letak appendiks dilakukan uji psoas dan uji obturator
jumlah leukosit mengikat membantu menegakkan diagnosis
USG dapat meningkatkan akurasi diagnosis
+ 10 % penderita nyeri akut abdomen berusia sangat tua dan sangat muda. Pasien di atas
usia 65 tahun mempunyai dua kali insidens penyakit bedah (30%) sebagai sebab nyeri
abdomennya dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun. Pada kelompok usia dewasa,
wanita lebih sering menderita nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang menampilkan
gejala ini mempunyai insidens penyakit bedah yang lebih tinggi. Sistem genitourinarius lazim
menyebabkan nyeri abdomen pada wanita. Dalam urutan penyajian lebih jarang, sebab
genitourinarius yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan pelvis, infeksi tractus
urinarius, dismenore dan kehamilan ektopik. 1
Rasa nyeri merupakan keluhan utama yang jelas pada pasien akut abdomen, sangat
penting untuk mengetahui asal, lokasi, penjalaran, dan sifat nyerinya. Ada tiga jenis mulainya
nyeri abdomen: ekplosif (tiba-tiba), cepat dan perlahan-lahan.
Pasien yang mendadak dicekam nyeri eksplosif menderita sekali, contoh: pecahnya
viskus berongga ke dalam cavitas peritonealis bebas atau 'vascular accident' berkelanjutan.
Kolik berasal dari ginjal dan saluran empedu bisa dimulai mendadak, tetapi jarang
menyebabkan nyeri begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien dengan nyeri yang
cepat dimulai dan yang cepat memburuk mungkin menderita pankreatitis akuta, trombosis
mesenterica atau strangulasi usus halus. Pasien dengan nyeri yang dimulai perlahan-lahan
mungkin menderita peradangan peritoneum (peritonitis), seperti yang terlihat dalam
appendicitis atau divertikulitis.
Keparahan nyeri bisa ditandai sebagai menyiksa, parah, tumpul atau seperti kolik. Nyeri
menyiksa tak berespon terhadap narkotika menggambarkan suatu lesi vaskular akuta seperti
ruptura aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus halus khas menderita nyeri
melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah dikendalikan oleh obat merupakan khas peritonitis akibat viskus yang pecah atau pankreatitis akuta.
Nyeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi, menggambarkan suatu proses peradangan
dan merupakan tanda awal appendicitis. Nyeri kolik yang ditandai sebagai kram dan dorongan
('rush') menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga
bersifat kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan
12
kolik hebat. Dorongan peristaltik bisa terdengar selama kolik hebat Dorongan peristaltik yang
menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi dengan nyeri kolik.1
Gambaran klinik sangat penting, berhubungan dengan lokasi distribusi nyeri pada
organ yang terkena. Tempat nyeri abdomen mencerminkan jenis rangsangan saraf dan asal
embriologi organ.8 Persepsi nyeri abdominal, awalnya nyeri bersifat visceral kemudian
menjadi somatis. Viscera abdominal dan viscera peritoneum dipersarafi oleh saraf sensoris
dari T5 L3. Aliran saraf yang menuju ke viscera tersebut sangat sedikit sehingga rasa
nyerinya itu samar-samar sehingga sulit menentukan lokasi nyerinya. 1
Sensasi nyeri yang sukar dilokalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan
saraf autonom yang berhubungan dengan visera intraabdomen disebut nyeri viscera.
Penyebab nyeri visceral adalah tegangan pada serabut otot yang disebabkan oleh regangan
dari dindingnya, spasme otot atau regangan dari kapsul organ. Kontraksi peristaltik yang kuat
timbul untuk mencegah terjadinya obstruksi. Rasa nyeri yang berhubungan dengan obstruksi
itu terasa hebat dan dapat timbul kram tetapi bersifat intermitten, dengan adanya interval
tanpa rasa nyeri yang disebut kolik. Iskemik dari otot visceral menimbulkan rasa sakit karena
ususnya kehilangan kemampuan peristaltik dan menjadi terdistensi. Nyeri visceral dengan
penyebab iskemik paling sering terjadi akibat strangulasi usus pada hernia atau volvulus.
Penyebab yang jarang contohnya thrombosis mesenterika akut.1
Peritoneum parietale yang membatasi ruang abdominal dengan permukaan difragma
mendapat persarafan sensoris dari saraf somatis dar T6L1. Ketika peritoneum parietale
teriritasi, timbul nyeri somatik. Nyeri somatik bersifat terlokalisasi dan terjadi spasme pada
kelompok ototnya dan dipersarafi berasal dari sumber asal nyerinya. Contohnya rasa nyeri
dan spasme otot di RLQ biasanya yang dihubungkan dengan appendicitis disebabkan oleh
inflamasi peritoneum parietal di RLQ. Tanda pada abdomen pada perforasi ulkus peptikum
nyerinya bersifat menyeluruh karena adanya difusi cairan asam pada ruang peritoneal yang
menyebabkan iritasi hebat pada seluruh peritoneum parietal.
Nyeri alih adalah rasa nyeri yang terjadi pada tempat lain dari asal nyeri yang
dipersarafi dari segmen persarafan yang sama. Nyeri visceral dibagi menjadi tiga lokasi pada
abdomen. Lokalisasi nyerinya menunjukkan organ yang terkena. Nyeri Epigastric
dihubungkan dengan organ yang dipersarafi oleh T6-T8, lambung, duodenum, pankreas,
hepar serta saluran biliaris dan peritoneum parietal yang berhubungan. Nyeri perimubilical
berhubungan dengan persarafan dari T9-T10 dan termasuk usus halus, appendix, dan ureter
bagian atas. Nyeri Hipogastric berhubungan dengan persarafan dari T11- T12, Colon,
kandung kemih, bagian bawah ureter dan uterus. 1,6
13
Hepar,
tengah Diafragma
Difragma perifer,
Jalur persarafan
bagian N. phrenicus
lambung, Pleksus
celiaca
Tingkat Sensoris
C3- C5
dan
T6 T9
splanchnicus
sigmoideum, N.
splanchnicus
bagian
T10 T11
T11 L1
S2-S4
Rectosigmoid
Nyeri 'flank' dan nyeri dalam angulus costrovertebralis berhubungan dengan batu ginjal
atau ureter atau dengan pyelonephritis. Nyeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam
testis ipsilateral. Iritasi diaphragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4.
Sehingga proses peradangan hati atau limpa atau kumpulan cairan subdiaphragma akibat
ulkus perforata bisa mengalihkan nyeri ke bahu. 8
2.3.2. Pemeriksaan Fisik
Bila pasien datang dengan nyeri abdomen, maka anamnesis yang tepat dan teliti
merupakan dasar yang penting untuk diagnosis., tetapi keputusan tentang apakah dioperasi
atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dengan teliti dan
sistematik. 8
6 langkah pemeriksaan fisik mencakup :
(1) inspeksi,
(2) auskultasi,
(3) perkusi
(4) palpasi,
(S) pemeriksaan rectum/genitalis
(6) pemeriksaan tanda khusus
Inspeksi
14
Posisi penderita.
Pada kolik yang berat penderita tidak dapat berbaring dengan tenang.
Penderita dengan peritonitis berbaring tenang dengan kedua lututnya ditekuk
meskipun ada rasa nyeri yang hebat.
Auskultasi 9,1
Pada auskultasi harus diperhatikan suara peristaltiknya. Peristaltik dapat meningkat,
berkurang ataupun hilang sama sekali dengan adanya atau dicurigai akut abdomen.
Peristaltik dikatakan hilang kalau tidak ada suara peritoneal setelah kita mendengarkan
selama beberapa-menit. Tidak ada peristaltik berarti ada ileus paralitik disebabkan oleh
karena iritasi peritoneal yang difus. Sedangkan hiperperistaltik biasanya dijumpai da!am 3
bentuk :
a. Adanya borborygmi yang konstan dan cukup keras serta dapat bervariasi dalam
intensitas, tetapi tidak ada pola tertentu. Itu terdapat pada gastroenteritis akut atau
gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gangguan makanan. Peristaltik ini
iramanya tidak tertentu dan variasi intensitasnya terjadi tanpa adanya perubahan rasa
tidak enak di daerah abdomen.
b. Yang lebih jarang lagi tetapi jauh lebih penting adalah suara yang disebabkan oleh
kontraksi ritmis dari intestinum. Ini dijumpai pada obstruksi mekanis yang akut. Pada
keadaan ini, perut sunyi antara dua periode kolik kemudian terdengar borborygmi yang
berangsur-angsur naik intensitasnya: borborygmi ini naik sampai puncak suara yang
paling keras (crescendo), kemudian berangsur-angsur menghilang sampai hanya
terdengar bunyi yang sangat lemah. Penderita menyadari akan timbulnya kejangkejang dengan rasa nyeri yang bertambah dan berkurang bersamaan dengan aktivitas
peristaltik. Jika seseorang sudah pernah mendengar crescendo peristaltik yang ritmis
pada sumbatan mekanis akut, ia tidak akan dapat salah mendiagnosisnya.
c. Pada obstruksi partiil yang kronis di usus halus bagian bawah dan juga pada fase
penyembuhan dari suatu peritonitis yang difus, suara tinggi seperti bergema dapat
didengarkan karena adanya kontraksi yang periodik: dari usus yang teregang oleh
cairan di dalam rongga ususnya. Di sini tidak ada irama yang teratur pada
peristaliknya. Dapat disertai atau tanpa gejala-gejala kekejangan abdomen.
15
Suatu bising yang terdengar di episgastrium dapat merupakan tanda penting ischemia
usus kronis. Bruit (bising) pada sisi kiri atau kanan dari garis tengah pada abdomen atas
dapat menunjukkan adanya sumbatan vasa darah ginjal yang berarti. Penemuan suatu
bising sangat penting dalam penilaian nyeri abdomen yang samar-samar dan berulangulang.
Perkusi
9, 1
Perkusi yang dilakukan secara halus bermanfaat untuk menentukan daerah nyeri. Juga ini
kerap kali mengungkapkan adanya daerah keredupan yang tidak terduga sebelumnya yang
ada bersama dengan daerah nyeri; ini menunjukkan adanya massa tak dikenal yang
menggeser intestinum. Adanya tanda-tanda shifting dullness (pekak beralih) dapat
merupakan ciri dari perdarahan intra-abdominal setelah suatu trauma pada abdomen. Perlu
diselidiki dengan cermat luasnya daerah pekak hepar dan vesica urinaria.
Palpasi 9,1
Pertama-tama penderita diminta untuk batuk. Kalau ada peradangan peritoneum yang
akut, dengan batuk ini biasanya akan ditimbulkan rasa nyeri yang hebat yang terbatas pada
daerah peradangan. Pemeriksaan dengan cara menimbulkan rasa nyeri dengan batuk ini
sangat bermanfaat; penderita diminta menunjukkan dengan ujung jarinya tempat yang
tepat dimana timbul rasa nyeri tadi. Dengan cara demikian dapat dilokalisir tempat
peradangan tanpa mengadakan palpasi sebelumnya. Jadi pemeriksa dapat menghindari
agar tidak menyentuh daerah ini sampai bagian lain pemeriksaan abdomen telah selesai
dikerjakan.
Penemuan suatu kekejangan dan membedakan antara kejang yang disengaja (atas
keinginan sendiri) dengan kejang spontan. Harus diperhatikan bahwa jangan disakiti.
Pertama-tama tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat. Kejangnya kedua musculus
rectus abdominis dapat dipalpasi dengan cara ini. Tempat yang terasa nyeri dengan batuk
tadi diperiksa setelah semua pemeriksaan selesai kita lakukan.
Cara memeriksa spasmus abdomen. Keseluruhan bagian dari tangan kiri,
diletakkan pada abdomen pada daerah kwadran yang paling jauh dari daerah sakit dan
nyeri tekan: ini harus dilakukan selembut mungkin dalam waktu yang cukup lama untuk
meyakinkan bahwa penderita benar-benar tak kesakitan. Kemudian penderita disuruh
bernapas dalam, sedang jari-jari tangan kiri pemeriksa yang bersinggungan dengan
musculus rectus abdominis, ditekan secara lembut dengan tangan kanan pemeriksa. Pada
saat expirasi bila ada spasmus volunter dari musculus rectus akan selalu teraba di bawah
tangannya: sedang pada spasmus involunter atau spasmus yang sesungguhnya tidak akan
16
teraba. Otot tersebut akan teraba kaku, padat, tegang seperti bangunan papan. Tidak
perlu di sini mendorong tangan terlalu dalam pada abdomen agar supaya teraba
kekakuan tersebut, dan si pemeriksa tidak boleh menimbulkan rasa sakit.
17
Penentuan daerah rasa nyeri tekan. Daerah yang tepat dengan nyeri tekan pada abdomen,
bisa ditentukan dengan pasti dengan palpasi secara halus dengan satu jari tangan
Palpasi abdomen perlu diikuti dengan pemeriksaan pada daerah pinggang, angulus
costovertebralis dan bagian bawah cavum thoracis. Gunakanlah hanya satu jari saja untuk
memeriksa daerah-daerah ini dengan cermat. Palpasi yang kuat dengan satu jari pada
spatium intercostale bagian bawah kadang-kadang akan menimbulkan rasa sakit yang
kadang-kadang mudah dikelirukan dengan kelainan-kelainan di atas diaphragma. Pada
pemeriksaan rasa nyeri di daerah costovertebral, pemeriksa menggunakan satu jarinya un tuk meraba daerah antara columna vertebralis dan costa keduabelas. Rasa sakit di daerah
ini pathognomonis untuk proses peradangan ren, sedangkan rasa nyeri tekan lebih lateral
di atas costa-costa atau di atas tepi pinggang dapat menjadi tanda berbagai keadaan.
Dalam memeriksa nyeri tekan pada daerah angulus costovertebralis maka jari pemeriksa secara
tepat harus diletakkan di antara costa ke12 dan otot-otot vertebral.
Penemuan suatu massa. Pemeriksa sudah menetapkan tempat nye ri tekan tadi tanpa
menimbulkan kesakitan pada penderitanya. Juga sudah ditentukan adalah spasme otot-otot
18
dinding perut dan bagaimana luasnya. Setelah ini dicoba melakukan palpasi abdomen
secara lebih dalam. Kalau ada kekakuan otot-otot dinding perut, palpasi ini tidak akan
dapat kita lakukan. Tetapi walaupun tidak ada kekakuan kita tetap sukar meraba alat-alat
atau massa dalam perut kalau ada rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi, dengan palpasi
yang sangat lembut tanpa menyakiti penderita sehingga timbul kekakuan yang disengaja,
seorang klinikus yang berpengalaman dapat menemukan dengan tegas batas-batas massa
yang nyeri tekan seperti vesica fellea yang tegang atau abscess appendicitis.
Perlu kita adakan palpasi pada akut abdomen untuk kedua kalinya setelah
pemberian morphine atau di kamar bedah setelah dinarkose. Jika selalu taat pada
peraturan ini maka massa-massa yang tadinya terabaikan sering dapat diketahui. Juga,
cara ini memungkinkan penilaian yang jauh lebih tepat tentang sifat massa yang sudah
diketahui.
Meraba pulsus. Sifat dan frekuensi nadi merupakan tanda yang penting dari beratnya
penyakit akut abdomen. Pulsus yang lambat, penuh dan reguler tidak akan
mengesampingkan kemungkinan infeksi peritoneal yang hebat, tetapi menunjukkan bahwa
penderita memberi respon baik. Sedangkan nadi meninggi sedang, cepat, tidak teratur,
merupakan sifat khas dari infeksi abdominal yang progresif. Ini merupakan salah satu
tanda yang mengkhawatirkan, walaupun penemuan abdomen minimal. Pulsus yang sangat
cepat dan kecil biasa terdapat pada peritonitis lanjut.
Sesudah pemeriksaan abdomen dilakukan, daerah inguinofemoral dan organ genitalia
externa supaya diperiksa dengan teliti, sehingga tidak mengabaikan adanya hernia
incarcerata strangulasi.
Selama pemeriksaan ini perlu juga meraba arteria femoralis, sebab tidak adanya atau
tidak simetrisnya pulsasi arteria ini (kanan dan kiri), pada keadaan di mana terdapat rasa
nyeri abdomen yang berat dapat merupakan salah satu tanda aneurysma dissectans aorta
abdominalis.
Pemeriksaan Pelvis dan Rectum
9,1
Ini dilakukan paling akhir, tetapi jangan sekali-kali dilupakan. Kelainan pada
cavum Douglas lebih mudah kita raba dengan posisi lithotomi daripada posisi lateral.
Palpasi pada rectum dan cavum Douglas hendaknya kita lakukan secara sistematis; dengan
cara ini lokasi rasa nyeri yang tepat dapat ditentukan dan ini dapat menjadi keterangan
yang berarti dalam menegakkan diagnosis. Juga prostat dan vesicula seminalis perlu
diperhatikan sebab peradangan pada alat-alat ini mempunyai gejala seperti akut abdomen.
Pada wanita, bisa dijumpai pulsasi arteria uterina yang meningkat yang merupakan tanda
19
kehamilan atau krepitasi pada ligamentum latum yang terjadi pada cellulitis bacillus gas
sesudah suatu septik abortus. Diagnosis yang benar dan kadang kadang keselamatan jiwa
penderita bisa tergantung pada hal-hal terperinci semacam itu. Pemeriksaan pelvis dan
rectum supaya diulangi sekali lagi setelah diadakan narkose, jika ada alasan untuk
menunjukkan lesi pelvis.
Pemeriksaan pemeriksaan Khusus
6,9
a.
Nyeri batuk.
b.
c.
Iliopsoas test.
Penderita diminta memfleksikan articulatio coxae melawan tahanan yang kita
berikan. Kalau ada proses radang yang letaknya dekat dengan m.psoas, dengan
pemeriksaan tadi penderita akan merasa sakit. Gangguan dalam derajat rendah dapat
diketahui dengan menyuruh panderita berbaring pada sisi yang berlawanan dan
mengextensikan paha pada posisi yang terkena seluas-luasnya.
20
Iliopsoas test
d.
Obturator test.
Di sini paha dilipat 90 kemudian diadakan endorotasi dan exorotasi. Rasa nyeri pada
hipogastrium dapat ditimbulkan jika ada massa radang yang letaknya bersentuhan
dengan m.obturator internus. Hal ini mungkin positif jika ada appendicitis pelvis
ataupun timbunan cairan atau darah dalam pelvis.
Obturator test
Perkusi tinju pada dinding thorax anterior bawah. Hasil positif terdapat pada bermacammacam keadaan termasuk hepatitis akut. Tanda ini juga positif jika ada cholecystitis
akut.
Perkusi dengan genggaman tangan (Tinju) pada dinding thorax anterior bagian bawah. Intensitas
pukulan dapat dikontrol dengan baik dan memungkinkan untuk melaksanakan cara maneuver ini
dengan kelembutan. Penderita akan merasakan rasa sakit sekejap yang tajam pada keadaan di
mana ada proses inflamasi akut di bawah diaphragma atau hepar pada sisi kanan atau di sekitar
lien dan lambung pada sisi kiri.
e.
pada abdomen kuadran atas. Tekanan pada sisi berlawanan yang agak dalam menuju
ke arah sisi yang terkena akan memberikan rasa sakit kalau proses ini
intraabdominal, sedang kalau prosesnya di atas diaphragma tidak akan memberi rasa
sakit.
f.
Inspiratory arrest (Murphy). Ini ciri khas pada cholecystitis akut. Penderita bernapas
panjang pada saat mana kita adakan tekanan yang dalam pada dinding abdomen kirakira di daerah vesica fellea. Kalau hepar turun maka vesica fellea akan teraba oleh
jari kita dan penderita akan merasakan suatu nyeri yang hebat dengan akibat
pernapasan segera berhenti. Dapat positip pada hepatitis akut atau hepar kongestif,
akibat kegagaian jantung akut.
g.
6, 7, 8
23
2.3.3.3. Ultrasonografi
6, 7, 8
Pemeriksaan Ultrasonografi berguna pada pasien dengan nyeri akut abdominal karena
dapat memberikan evaluasi yang cepat, aman, murah pada hepar, kandung empedu, ductus
biliaris, limpa, pankreas, appendix, ginjal, ovarium, dan uterus. USG transabdominal dan
intravaginal dapat membantu evaluasi ovarium, adneksa dan uterus. USG juga dapat
mendeteksi distribusi cairan intra abdominal. USG Color Doppler membantu evaluasi
pembuluh darah intra abdominal dan retroperitoneal. Aneurisma arteri aorta dan visceral,
thrombosis vena, fistula arteriol venosus, dan kelainan vaskular lainnya dapat dievaluasi
dengan ultrasound. Sayangnya dengan pasien abdominal akut biasanya terdapat
banyaknya udara pada abdomen yang mengganggu gambaran sonografi organ abdomen,
tetapi tulang udara dan lemak tidak mengganggu gambaran CT-Scan. Karena itu CT
menjadi pemeriksaan yang utama pada akut abdomen.
2.3.3.4. CT-Scan 6, 7, 8
Pemeriksaan CT Scan segera untuk abdomen sekarang sering dilakukan. Pemeriksaan
ini terbukti sangat berguna untuk mengevaluasi keluhan abdomen pada pasien yang belum
jelas indikasinya untuk laparotomi atau laparoskopi. CT-Scan sangat berguna dalam
mengidentifikasi udara bebas intraperitoneal yang sangat sedikit dan lokasi daerah inflamasi
yang memerlukan tindakan operasi segera (appendicitis, abscess tubovarian) atau tunda
operasi (diverticulitis, pankreatitis, abscess hepatikum).
2.4
. Differensial Diagnosis
3,6,7,8
24
o Mallory-Weiss syndrome
o Gastroenteritis
o Gastritis akut
o Adenitis mesenterica
o Infeksi parasit
Kelainan pada hepar, limpa dan traktus biliaris
o Cholecystitis akut
o Cholangitis akut
o Hepatic abscess
o Ruptur tumor hepar
o Ruptur spontan limpa
o Infark splenicus
o Kolik biliaris
o Hepatitis akut
Kelainan pankreas
o Pancreatitis akut
Kelainan saluran kemih
o Kolik ureter atau ginjal
o Pyelonephritis akut
o Cystitis akut
o Infark Renalis
Kelainan ginekologis
o Ruptur kehamilan ektopik
o Tumor Ovarium
o Ruptur kista folikel ovarium
o Salpingitis akut
o Dysmenorrhea
o Endometriosis
Kelainan vaskuler
o Ruptur aneurisma aorta dan visceral
25
26
Umur
Appendicitis
Cholecystitis
Perforasi
Pankreatitis
Pneumonia dan
Oklusi
akut
akut
ulkus
akut
Pleurisy
coronary
Biasanya
<
peptikum
30 50 tahun
40 > 40 tahun
30 50 tahun
Semua umur
> 40 tahun
tahun
Jenis
Pria = Wanita
Wanita , gemuk
kelamin
Nyeri
wanita
Epigastric;
sejalan
pada Terutama
penyebarannya
tiba- Pada
dengan dan
berkurang
dengan
terus
dan
antispasmodik
menerus;
menjalar
banyak; terlokalisasi;
bahu
punggung
Tidak banyak Selalu
selalu
muntah
anoreksia
abdomen Menusuk;
Pria
wanita
menjalar ke RLQ; ke
Muntah
Jarang
otot
ke pernapasan
Tidak ada
Reflex
ke
dan
Penamp
Tidak
ilan
sampai
nyeri Tampak
lelah Tampak
peritonitis
Tampak
Tampak
Dyspnea;
kesakitan;
kesakitan,terlihat
gelisah;pernapasan
sianosis;
tidak
gelisah sekali;
menggerakka
nekrosis
berkeringat;
n
Suhu
tampak shock
subnormal
tekanan darah
Subnormal
subnormal
Normal
lebih
tinggi
onset;
sampai
setelah
terjadi
selanjutnya
subnormal
Rasa
perforasi
Terlokalisasi
tidak
RLQ
enak
perutnya;
bervariasi
. Epigastric;
di Terlokalisasi di Diffuse
RUQ
banyak
pada rebound;
Epigastric;
tidak Bagian
abdomen
menurunnya
pembatasan
bagian
suara peristaltik
atas,kakau
abdominal
seperti papan,
tidak
suara
peristaltik
ada
atas
dapat berubah
menetap
tidak
Laborat
Leukositosis
Leukositosis
Leukositosis
orium
X-Ray
Meningkatnya
Sangat leukositosis
serum amilase
Tidak
ada Dapat
gunanya
Udara
menunjukkan
batu
atau jam
kantung
empedu
EKG
Leukositosis,
membantu
thorax Tidak
ada
dilakukan
gunanya.
setelah
onset
yang
tidak terlihat
Tanda- tanda pembeda pada nyeri abdomen bagian bawah
Appendicitis
Obstruksi ureter
Salpingitis acuta
Kehamilan
Diverticulitis
Umur
acuta
Biasanya < 40 < 40 tahun
< 40 tahun
ektopik
< 40 tahun
> 40 tahun
Jenis kelamin
tahun
Pria = Wanita
Pria = Wanita
Wanita
Wanita
Pria
Nyeri
Epigastric;
Berat;
berpindah
RLQ;
dengan
ke ditusuk;
seperti Kram,
serangan ditusuk
ke hebat;
sakit terdiagnosis
sangat
LLP; diare
nyeri
Menstruasi
eksaserbasi
daerah
dysuria; frekuensi
-
sampai
ruptur )
Tidak berubah atau Tidak
menorrhagia
Rasa
90
100
sebelum perforasi
tidak Terlokalisasi di Costovetebral;
enak
RLQ; berulang
Pemeriksaan
Rasa
pelvis
Rectal
F Normal
tidak di abdomen
tidak -
dan nyaman
di
sebelah kanan
99 102 F
Bilateral
suprapubic;
menstruasi; 15
25
Suhu
terjadi
tidak
teratur
Normal
99 101 F
LQ; Unilateral
berulang
massa
+/-
berulang
Rasa tidak nyaman Rasa
distensi +/tidak -
pada
yang
pergerakan nyaman
cervix;
sedang
pengeluaran
pergerakan
purulent
cervix;
pada
keluar
darah ( berwarna
coklat
Laboratorium Sedimen normal; Hematuria;
leukositosis
leukositosis -
Kultur
kehitaman )
cairan Aschheim-
Leukositosis
bisa
postif
gonococcus;
sedimen
X-Ray
Tidak berguna
95
batu;
meningkat
melihat Tidak membantu
Pyelogram
IV
membantu
dapat
Tidak membantu
Tidak membantu
meskipun
barium
dapat
menunjukkan
diverticulosis
ray
2.5
Nyeri,
kolaps,
(catastrophic)
ulkus
Mekanisme
shock
seperti
perforasi,ruptur
kehamilan
ektopik,
pankreatitis
akut,
thrombosis
mesenterica,
Nyeri
tiba-tiba,
ge,
thrombosis,nekrosi
shock,
perasaan
ada indikasi
enak
di
abdomen,
tegang,reaksi
yang
tidak
sistemik
hebat,
silent
abdomen
lain.
Nyeri (intermittent), colic
Obstruksi
organ
muskular
memungkinkan,
akut,
keseimbangan
polos), strangulasi
operasi
dapat
indikasi
Diagnosis klinik biasanya
kolik
obstruksi
III.
hebat
Penatalaksanaan
Perforasi,hemorrha
Gambaran klinik
dari
impending
Nyeri
kram
rekuren,
Tegakkan
atau ada
Iritasi oleh bakteri,
Nyeri
inflamasi
kimia,
memungkinkan,
tidak
segera
seperti
faktos
ischemic
yang
bervariasi,
appendicitis
akut,
cholecystitis
akut,
persiapkan
diverticulitis
akut,
dengan
otot,
massa,
nyaman
yang
ada
appendicitis,
waktu
semua
biasanya
terdapat
antibiotik, operasi)
reaksi
sistemik
jika
operasi
spasme
berat.
1, 4
sistemik,
ruptur,
pada
jika
koreksi
segera
salpingitis akut
2.5.3.
diagnosis
terapi
untuk
(cairan,
Catastrophe
Operasi
Non Operasi
Ruptur organ yang lemah yang Pankreatitis akut
(Prioritas I)
spontan
atau
peptikum,
trauma
kehamilan
aneurysm
(dengan
dapat
dilakukan
operasi)
(kolik
Kolik
biliaris,
kolik
renal,
II)
Appendicitis
Inflamasi
Adenitis mesenterica
(Prioritas III)
Cholecystitis akut
Enteritis regional
Diverticulitis akut
folikel
(Mttelschemrz)
Infeksi traktus urinarius
Pneumonia dan pleuritis
ovarium
2.6. Peritonitis
2.6.1. Definisi
Peritonitis adalah inflamasi yang terjadi pada sebagian atau seluruh
peritoneum.11Peritonitis adalah penyebab tersering utama kematian pada akut
abdomen. Organisme yang infeksius dapat mencapai peritoneum melalui cara
berikut :10
1. Melalui luka dari dinding abdomen
2. Melalui aliran darah.
3. Dari visceral abdomen ( penyebab tersering )
4. Melalui diafragma(sangat jarang) atau penyebaran limfatik(sangat jarang ).
Organisme tersering dari darah adalah pneumococcus, yang dapat menyebabkan
keadaan peritonitis primer. Organisme dapat mencapai peritoneum dari viscera
melalui ( 1) Ruptur viscera (2) melalui dinding viscera yang rusak. Pada wanita
terdapat jalur tambahan yaitu melalui tuba fallopi yang terinfeksi. Kadang
kadang terdapat abscess lokal yang berasal dari ekstra atau intraperitoneal dari
organ yang sakit, yang akhirnya akan pecah sehingga masuk ke cavum
peritoneum dan menyebabkan peritonitis. 10
2.6.2. Etiologi 10
1. Perforasi
-
Appendix vermiformis
2. Ganggren
-
Intussusepsi
Volvulus
Pyosalpinx
Pyonephrosis
4. Ruptur dari
-
Abscess hati
Abscess limpa
Bentuk peritonitis lain yang jarang dapat terjadi dari masuknya empedu atau urine
ke dalam cavum peritoneal.
2.6.3. Gejala dan Tanda 10
Gejala peritonitis sangat bervariasi tergantung dari bagian dan luas peritoneal
yang terkena, sumber infeksi, dan onset.
Gejalanya berupa :
1. Nyeri yang hebat di abdomen
2. Muntah
3. Mual
4. Demam
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : 9, 11
Inspeksi :
-
Auskultasi :
-
Nyeri perkusi
Nyeri Tekan
Perkusi :
Palpasi :
Nyeri lepas
Defence Musculair
Rectal Toucher :
-
2. Pemeriksaan X- Ray
-
Ada free air di cavum peritoneum pada posisi BNO tegak dan LLD
2.6.5. Penatalaksanaan 11
1. Puasa
2. Dekompresi dengan pemasangan NGT
3. Rehidrasi dengan pemasangan infus
4. Pemberian Oksigen
5. Pemasangan kateter
6. Pemberian Antibiotik Broad Spektrum intravena
7. Operasi
DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.ece.ncsu.edu/imaging/MedImg/SIMS/Module2/GE2_4.html
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_abdomen)
3. http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?
CID=WSAVA2003&PID=pr06540&O=Generic
4. http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/msuc
mea.html
5. http://www.netterimages.com/image/1648.htm
6. Lawrence W. Way, Gerard M. Doherty. 2003.Current Surgical Diagnosis and
Treatment. Eleventh edition. Vol I.Mc Graw-Hill companies. California. Hal
503 516.
7. Michael J. Zinner, Seymour I. Schwartz, Harold Ellis. 2001. Maingots
Abdominal Operations. Tenth Edition. Vol I. Singapore; Mc Graw-Hill
International. Hal 351 359
8. Tomnsend,
Beauchamp,
Evers,
Mattox.2004.
Sabiston
Textbook
of