Anda di halaman 1dari 2

PB-IPPEMAS

PENGURUS BESAR
IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG
Sekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darussalam Banda Aceh)
Cp : 085277078817 081362907792, E-mail : pbippemas@yahoo.com Website : www.ippemas.org

FORMULIR PENDAFTARAN
Bismillahirrahmanirrahim,
Benar adanya bahwa informasi diri yang akan saya isikan di bawah ini
adalah berdasarkan adanya, dan saya siap melaksanakan segala ketentuan
dan tanggung jawab organisasi. apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dan tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik, maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi yang telah di tetapkan.
Informasi Diri
Nama lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

No HP/Telp
E-mail
Hobby
Motto

:
:
:
:

PAS PHOTO
3X4 = 2L

Latar Belakang Pendidikan


*MIN/SD
:
*MTsN/SMP
:
*MAN/SMA/SMK
:
Univ/Fakultas/Jurusan :
Pengalaman Organisasi
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Banda Aceh, November 2011
Hormat Saya
.
(Nama Terang)
Catatan :
1.
2.
3.
4.

Pendaf taran secara manual dapat dilakukan melalui pos pendaftaran yang terdapat pada asrama mahasiswa putra/i kota sabang
Untuk Keterangan Informasi silahkan melakukan hubungan komunikasi dengan nomor kontak yang kami sediakan di bawah ini
Kritik dan saran dapat dikirimkan melalui Email : pbippemas@yahoo.com , dengan melampirkan identitas diri
Form pendaftaran dikirim kembali melalui via email : pbippemas@yahoo.com , atau bisa dikembalikan secara langsung ke
Asrama Sabang (Ketua Asrama/di kamar Ketua Asrama)
5. Pendaftaran terbatas dan formulir selambat-lambatnya dikembalikan pada tanggal 11 Desember 2011
6. *Coret yang tidak perlu > Informasi lebih lanjut akan disampaikan melalui pesan singkat atau call person
Oyami Iwansarama : +62852 6074 5164 > Sulaiman R : +62813 6290 7792 (Asrama Putra)
Indri Sri Rahayu: +62852 6052 0589 (Asrama Putri)

PB-IPPEMAS
PENGURUS BESAR
IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG
Sekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darussalam Banda Aceh)
Cp : 085277078817 081362907792, E-mail : pbippemas@yahoo.com Website : www.ippemas.org

Isilah dengan lengkap jawaban dari beberapa pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar pada
kotak yang telah disediakan berdasarkan pengetahuan dan analisa anda
1. Apa yang anda ketahui tentang Ikatan Pemuda Pelajar Dan Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

2. Motivasi apa yang membuat anda ingin bergabung dengan Ikatan Pemuda Pelajar Dan
Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

3. Apa keahlian yang anda miliki dan apa yang akan anda lakukan (Tawaran Konsep) ketika anda
telah bergabung dengan Ikatan Pemuda Pelajar Dan Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

4. Prioritas apa yang akan anda lakukan sebagai seorang mahasiswa dan bagian dari masyarakat
kota sabang ketika kondisi dan situasi menuntut anda untuk dan harus memilih

5. Sejauh mana kepedulian dan tanggung jawab moral anda terhadap kondisi kota sabang saat ini
baik dari segi pembangunan, pendidikan, kesehatan perekonomian dan sosial kebudayaan dan
kemasyarakatan

Catatan :
1.
2.
3.
4.

Pendaf taran secara manual dapat dilakukan melalui pos pendaftaran yang terdapat pada asrama mahasiswa putra/i kota sabang
Untuk Keterangan Informasi silahkan melakukan hubungan komunikasi dengan nomor kontak yang kami sediakan di bawah ini
Kritik dan saran dapat dikirimkan melalui Email : pbippemas@yahoo.com , dengan melampirkan identitas diri
Form pendaftaran dikirim kembali melalui via email : pbippemas@yahoo.com , atau bisa dikembalikan secara langsung ke
Asrama Sabang (Ketua Asrama/di kamar Ketua Asrama)
5. Pendaftaran terbatas dan formulir selambat-lambatnya dikembalikan pada tanggal 11 Desember 2011
6. *Coret yang tidak perlu > Informasi lebih lanjut akan disampaikan melalui pesan singkat atau call person
Oyami Iwansarama : +62852 6074 5164 > Sulaiman R : +62813 6290 7792 (Asrama Putra)
Indri Sri Rahayu: +62852 6052 0589 (Asrama Putri)