LAPORAN JAGA

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN

PENURUNAN KESADARAN
OLEH :
TIM JAGA DOKTER MUDA TANGGAL 2 JUNI 2016
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2016

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Pasar Kliwon
Jam masuk : 23.00
Tanggal Masuk: 2 Juni 2016
Tanggal Periksa : 2 Juni 2016
No RM : 01341782

KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien

rujukan dari RS Dr. Oen dengan

keluhan demam dan penurunan kesadaran
sejam 10 hari SMRS. Sebelum kesadaran
menurun sering nyeri kepala, muntah
menyemprot, bicara cadel, dan sering lupa
dengan kejadian yang baru saja terjadi
sejak 1 bulan SMRS, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada pandangan kabur
maupun dobel, tidak ada gangguan
penciuman
Kejang (-). Minum tersedak (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM
: (+) tidak rutin kontrol
Riwayat penurunan BB : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat trauma
: (+) April 2015
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat

Hipertensi

Riwayat

DM

Riwayat

Penyakit Jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT KELUARGA DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang laki-laki dengan

pekerjaan wiraswasta yang sudah
menikah, tinggal di rumah bersama
istri dan anak, dirawat di RSDM
dengan pembiayaan BPJS.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat

Merokok : (-)

Riwayat

Konsumsi Alkohol : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum pasien tampak sakit berat dengan
status gizi cukup
TANDA VITAL
Tekanan
Nadi
Respirasi

Darah

: 125/85 mmHg
: 92 kali/menit
: 26 kali/menit

Suhu

: 37,9o

VAS

: sde

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: GCS E2V2M4

Fungsi Luhur

: sde

Nervus craniales :

II III
RCTL

: pupil isokor (3mm/3mm), RCL (+/+),

(+/+)

III IV VI

: doll eye intact

: refleks kornea (+/+)

VII

VIII

XII

: sde
: sde
: sde

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan

Tonus R.Fisiologis
N N

+2/+2

+2/+2

+ -

N N

+2/+2

+2/+2

Lateralisasi dextra

R.Patologis

Fx koordinasi
Fx otonom

HT
: sde
: terpasang DC, NGT

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
Hb : 14,2
Hct : 42
AE : 4,57
AT : 202
AL : 20
GDS : 347
PT : 15,2
APTT

: 25,7

INR :1.280
Cr

: 2,2

Ur

: 98

SGOT : 25
SGPT

: 48

Natrium

:142

Kalium : 5
Cl

: 110

HBsAg : non reaktif

CT SCAN
Kesimpulan:
Terdapat gambaran SOP multipel
pada hemispherium cerebri dextra et
sinistra

Ro Thorax AP

Kesimpulan:
DBN

ASSESMENT
K: penurunan kesadaran, lateralisasi motorik dextra
T: subcortex sinistra
E: SOP dd abses cerebri dd tumor cerebri

PENATALAKSANAAN (Neuro)

O2 NRM 10lpm

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

Injeksi Ceftriaxon 2g/12jam skin test

Injeksi Vitamin B12 1amp/24 jam

Injeksi Dexametasone 5mg/12jam

Infus Paracetamol 500mg/8jam

PLANNING

Mondok HCU

Konsul interna di ruangan

MRI kepala dengan kontras

TERIMA KASIH