FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

Jenis Kelamin
Umur
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu
Nomor Telepon

Masuk IGD tanggal

: An. A.A.R
: Yogyakarta, 15 Juli 2014
: Bp. A.S
: Pegawai Swasta
: Ibu R.P
: Pegawai Swasta
: Danunegaran MJ 3/1097
RT 63 RW 17 Mantrijeron,
Yogyakarta
: 03 April 2015 pukul 00.15

Masuk bangsal tanggal

: 03 April 2015 pukul 01.15

Diagnosa Masuk

Preceptor

: dr. Sri Aminah., Sp.A

Ko-asisten: Aditya Humar Pradipta, S.Ked

I.

Diagnosa Masuk

: Laki - laki
: 8 bulan
: 37 tahun
: SMA
: 37 tahun
: D3
: 085753042343
: GEA disentriform
tanpa dehidrasi
: GEA disentriform
dengan dehidrasi
tak berat

ANAMNESIS ; ALOANAMNESIS (MINGGU, 05 April 2015 PUKUL 12.00 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK E 1 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I
II
III
IV
j.17.00
0-----------------------0----------------------0--------------------0-----------------------0--------Kms (02/04)
Jmt (03/04)
Sbt (04/04)
Mgg(05/04)
Sn (06/04)
Demam (+)
Batuk(-) Pilek (-)
Diare (+)
Muntah (+) 4 kali
Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)
Perdarahan (-)
BAB >10 kali, cair (+)
BAK sulit dinilai karena
ganti pampers tiap kali
BAB
Ma sulit, min mau

Dibawa ke RSUD Kota

Yogyakarta.
Demam (+)
Muntah (-)
Mata cowong (+)
Keluhan lain menetap.
BAB 12 kali dalam 24 jam,
cair (+)
BAK 20 kali dalam 24 jam.
Pasien rewel dan haus

Keluhan menetap
Keluhan menetap
BAB 7 kali dalam 24 BAB 17 kali dalam 24
jam, cair (+).
jam.
BAK 24 kali dalam 24 BAK 14 kali dalam 24
jam.
jam
Ma sulit, Min banyak. Pasien rewel (-)
Pasien rewel , haus (+)Ma sulit, Min banyak

1 HSMRS Pasien demam mulai jam 17.00 WIB. Demam (+), tanpa menggunakan
Kamis 02 April
2015
Demam H ke-0 -1

termometer. Batuk (-), pilek (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), mual (-),
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

muntah (+) 4 kali ketika menangis, nyeri perut (-), nyeri saat BAB (-). Pasien
lebih rewel dari biasanya. BAB >10 kali mulai jam 11.00 WIB, cair (+),
volume 5 sendok makan, warna kuning kehijauan, lendir (+), darah (-), bau
busuk (-). BAK sulit dinilai karena pasien ganti pampers setiap kali pasien
BAB. Makan sulit, minum mau dari susu formula. Mimisan (-), gusi berdarah
(-), perdarahan spontan (-).
HMRS Dini hari pukul 00.15 pasien dibawa ke UGD RSUD Kota Yogyakarta. Pada
Jumat 03 April
2015
Demam H ke-1-2

saat itu keluhan utama pasien BAB cair. Demam (+), keluhan lain-lain
menetap. Pasien rewel dengan mata cowong (+/+) dan tampak haus. BAB
>10 kali dalam 13 jam , cair (+), volume 5 sendok makan tiap BAB, warna
kuning kehijauan, lendir (+), darah (-), bau busuk (-). Dari data UGD, pasien
didiagnosis dengan GEA disentriform tanpa dehidrasi. BB: 7,5 kg. TTV: t =
38C, N = 120x/mnt. Hasil pemeriksaan darah rutin di UGD: AL: 16.3, Hb:
12.7, Hmt: 36.0, AT: 415, Neutrofil Segmen 49.7, Limfosit 37.6. Saran terapi
di UGD:
Infus RL 4cc/kgBB/jam ~ 30 tpm mikro
Cefixime 2 x 25 mg
Lacto B 2 x 1 sach
Zinc 1 x 20 mg
Parasetamol 80 mg
Pukul 01.15 pasien dibawa ke bangsal Anggrek. Dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik oleh perawat jaga. TTV: t = 37.6, N = 116x/mn, RR =
28x/mnt. Mata cowong (+/+), air mata (-/-), mukosa bibir basah (+), TE
kembali cepat, UUB cekung (-), akral hangat, nadi kuat. Pukul 01.45 konsul
Sp.A, pasien didiagnosis dengan GEA disentriform dengan dehidrasi tak berat
dan diberikan instruksi:
Infus RL 6cc/kgBB/jam ~ 44 tpm mikro selama 4 jam (01.45 05.45),

kemudian diturunkan menjadi 4cc/kgBB/jam ~ 30 tpm mikro

Cefixime 2x30 mg
Lacto B 2 x 1 sach
Zinc 1 x 20 mg
Vometa 2 x 1/3 tab
RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Oralit (setiap BAB)

Parasetamol 80 mg k/p
Motivasi banyak minum
Monitor BAK/VS/tanda-tanda dehidrasi
Selama perawatan di bangsal Anggrek pada tanggal 3 April 2015, keluhan
pasien menetap. Muntah (-). BAB 12 kali dalam 24 jam dimulai dari pukul
01.47 23.50 WIB, cair (+), volume 5 sendok makan, warna kuning
kecoklatan, lendir (+), darah (-), bau busuk (-).
BAK 20 kali dalam 24 jam dimulai dari pukul 02.00 23.50. Anak rewel dan
haus.
1 HMRS

Pasien BAB 7 kali dalam 24 jam, cair (+), volume 5 sendok makan, warna
kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-), bau busuk (-)
BAK 24 kali dalam 24 jam. Makan sulit, Minum banyak. Anak tidak serewel

Sabtu, 04 April
2015

hari sebelumnya, tampak aktif. Pasien demam (+), keluhan lain-lain tidak ada.
Tanda dehidrasi (-). Pada visite Sp.A pasien didiagnosis dengan GEA

Demam H ke-2-3

bacterial infection. Terapi Sp.A:

Infus RL 4cc/kgBB/jam ~ 30 tpm mikro
Cefixime stop, ganti cefotaxime inj. 3x250 mg
Terapi lain lanjut
2 HMRS

Pasien BAB 17 kali dalam 24 jam, cair (+) dengan sedikit ampas, volume 5
sendok makan, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-), bau busuk (-)
BAK 14 kali dalam 24 jam. Makan sulit, Minum banyak. Anak tidak rewel,

Minggu, 05
April 2015

tampak aktif. Demam (-) keluhan lain-lain tidak ada. BB pasien 7,2 kg, tanda

Demam H ke-3 - 4

dehidrasi (-). Terapi Sp.A lanjut.

Faktor Resiko
Pasien memiliki riwayat mondok karena DF, BLPL pada tanggal 01 April

2015. Faktor resiko infeksi nosokomial (+)

Di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang sedang mengalami

keluhan serupa
Makanan pasien sebelum mondok adalah bubur bayi Cerelac yang dibuat
sendiri oleh ibu pasien.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

1. Riwayat mondok (+) karena DF, BLPL pada tanggal 01 April 2015. Tetangga di
bangsal selama mondok ada yang menderita diare.
2. Riwayat penyakit serupa (-)
3. Riwayat kejang (-)
4. Riwayat asma (-)
Kesan : Terdapat riwayat penyakit mondok yang menjadi faktor resiko penyakit sekarang
D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu
: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-),
Bapak

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-),

Nenek

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-),

Kakek

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-),

Kesan

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.

E.

Riwayat pedigree :

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Kesan: Pasien adalah anak kedua dari pasangan ayah berumur 37 tahun dan ibu berusia 37
tahun. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan
penyakit sekarang.
F.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan:
Pasien adalah kedua dari seorang ibu berusia 37 tahun, G2P1A0.
Kontrol rutin di bidan sejak hamil. Dimulai dari minggu keempat

kehamilan dan setiap bulan sekali pada bulan-bulan berikutnya.

Multivitamin dan tablet besi dikonsumsi secara rutin selama 90 hari. Susu

hamil dikonsumsi secara rutin. Asupan makan banyak.

Keluhan selama hamil: mual (-) muntah (-), darah tinggi (-), tekanan darah

rendah (+), demam waktu hamil (-), pusing (-)

Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan
dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-).
RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Kondisi psikologi ibu selama hamil baik. Kehamilan merupakan

kehamilan yang diharapkan.
b. Riwayat Persalinan:
Ibu hamil sesuai masa kehamilan dan cukup bulan.
Persalinan ditolong oleh dokter di RS Sardjito secara spontan. Bayi

tunggal. BBL: 2400 gram, PB 47 cm, LK/LD/LLA: - / - / - .

Bayi gerak aktif (+) dan menangis kuat (+). Air ketuban jernih. Pemberian
injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika dilakukan pada bayi setelah

c.

lahir. Hb0 dilakukan beberapa jam setelah lahir.

Riwayat Paska Persalinan:
Keadaan setelah persalinan ibu dan bayi selamat. BAK/BAB bayi < 24jam

setelah lahir, bayi aktif dan menangis kuat.

ASI ibu keluar sedikit sedikit pada hari pertama, bayi menetek dengan

baik.
Kulit bayi ikterik(-), sianosis (-)

Kesan: Riwayat kehamilan , persalinan dan paska persalinan baik

2. Riwayat Makanan
Usia
0-1

Makanan
ASI

Frekuensi
Sesuka bayi

bulan
1-6

Susu Fomula

Sesuka bayi

Susu Formula
Bubur bayi cerelac

3 4x sehari
3x sehari

bulan
6-8

Kuantitas

150 ml
1 sachet

bulan
Kesan: kuantitas makanan cukup, namun kualitas makanan kurang baik karena ASI
hanya diberikan hingga usia 1bulan.
3. Perkembangan dan Kepandaian:
Jenis
Motorik Kasar

Perkembangan dan Kepandaian

Menatap ke ibu
Mengangkat kepala tegak ketika
tengkurap
Berbalik dan telungkup ke telentang
Duduk sengan bantuan
Merangkak

Pencapaian
usia 1 bulan
usia 3 bulan
usia 5 bulan
usia 6 bulan
usia 7 bulan
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

Motorik Halus

NO.RM :

654122

Meraih benda-benda yang ada

dalam jangkauannya
Menggenggam mainan
Dapat memindahkan benda dari satu
tangan ke tangan yang lain
Bertepuk tangan

Usia 3 bulan

Bahasa-Kognitif

Mengeluarkan suara o..o..o...

Tertawa
mengoceh spontan ta..ta..ta

Usia 1 bulan
Usia 3 bulan
Usia 6 bulan

Sosial

bereaksi terhadap suara

membalas tersenyum ketika diajak
bicara/tersenyum
mengenal wajah anggota keluarga
merespon ekspresi
takut dengan orang asing

usia 1 bulan
usia 3 bulan

Usia 3 bulan
Usia 5 bulan
Usia 8 bulan

usia 5 bulan
usia 7 bulan
usia 8 bulan

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai umur

4. Vaksinasi
Vaksinasi
Hb0
BCG
Pentabio
Polio

Status
(+) 1x
(+) 1x
(+) 3x
(+) 3x

Keterangan
Beberapa jam setelah lahir di RS
Pada umur 2 bulan di puskesmas
Pada umur 2,4,6 bulan di puskesmas
Pada umur 2,4,6 bulan di puskesmas

Kesan: Vaksinasi dasar sudah terpenuhi sesuai PPI Depkes RI

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi
antar keluarga terjalin baik..
b. Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai pegawai swasta. Dalam sebulan penghasilan antara 2
3 juta. Menurut ibu, penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari tetapi tidak dapat untuk menabung rutin. Pembayaran pengobatan di RS
menggunakan jaminan
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

c.

NO.RM :

654122

Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri dan dalam satu rumah ditempati 4 orang
yang terdiri dari pasien, kakak pasien, dan ayah ibu pasien. Luas bangunan + 10 x 8
meter, terdiri dari 3 kamar tidur dan 2 kamar mandi di dalam rumah. Lantai sudah
keramik dan dinding sudah bertembok dengan atap genting. Ventilasi di rumah
tersebut cukup, pencahayaan di rumah baik. Ada asap rokok dalam rumah pasien,
yaitu dari ayah pasien. Lingkungan sekitar bersih, kanan kiri rumah tidak berbatasan
langsung dengan rumah tetangga.
Kesan: Kondisi sosial baik, ekonomi cukup baik dan lingkungan tidak baik karena
ada asap rokok dalam rumah.

G.

Anamnesis Sistem
Sistem SSP

: Demam (+)

Sistem kardiovaskuler

: Tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Batuk (-), pilek (-), sesak (-), nafas cepat (-)

Sistem gastrointestinal : Muntah (-) mual (-) diare (+)

Sistem urogenital

: Air kemih banyak (+), warna kuning jernih

Sitem integumentum

: Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : Gerakan otot dan tulang bebas (+)

II.

DATA OBJEKTIF (MINGGU, 05 APRIL 2015 PUKUL 12.30 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK E1
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak aktif, kesan gizi baik
2. Tanda Utama : Nadi
: 118 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu
: 36,6C (axilla), tanpa parasetamol
Pernapasan : 34 x/menit, tipe abdominothorakal
3. Status Gizi
:
a) Klinis : edema : tidak ada, kesan gizi baik
b) Antropometris
BB
: 7,2 kg
Indikator
PB
: 70 cm
BB/PB
BB/U
PB/U

Z Score
antara -2 dan -1 SD
antara -2 dan -1 SD
antara -1 dan 0 SD
RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Kesimpulan: Berdasarkan BB/PB normal, BB/U gizi baik, PB/U normal

4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)
b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.
Oksipital dan retroaurikular < 3mm, soliter, tidak mobile, tidak ada tanda radang
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)
5

5
5

5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala:
Bentuk
: mesosefal, ubun-ubun datar
Mata : mata cowong -/-, air mata +/+, conjungtiva anemia -/-,

a.

sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, mata merah -/Hidung

: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung

-/Mulut : sianosis (-), mukosa bibir mulut lidah basah (+), gusi

berdarah (-), hiperemis faring (-), lidah kotor (-)

Telinga
: serumen - / -, korpus alienum - / -

Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

b. Toraks
Pemeriksaan Toraks Anterior
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominothorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-)

Pemeriksaan Toraks Posterior

Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominothorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-)

Palpasi:
Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra dan - Fremitus suara hemithorak dextra
sinistra seimbang
dan sinistra seimbang
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Ictus kordis teraba di Spatium - Ketinggalan gerak (-)
Interkosta V linea mid clavikularis
sinistra
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

- Ketinggalan gerak (-)

Perkusi:
Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru, redup Sonor pada kedua lapang paru
pada batas paru hepar dan jantung.
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi:
Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler +/+, Suara paru: Suara vesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/ronkhi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/- Suara jantung:
S1 S2 reguler, bising jantung (-)
c.

Abdomen
- Inspeksi: Dinding dada lebih rendah Dinding perut
- Auskultasi: Bising Usus (+) meningkat 15 x/menit , metallic sound (-)
- Perkusi: Timpani (+), shifting dullness (-)
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor dan elastisitas kembali cepat (+),
hepar dan lien tak teraba

d. Ekstremitas
Pemeriksaan

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat

Inferior
Dex/sin
hangat

Akral
Pulsasi a.brachialis
Pulsasi a. dorsalis pedis
+/+, kuat
Capilarry Reffil Time
< 2
< 2
Edema (pitting)
-/-/Gerakan bebas
+/+
+/+
Kekuatan
5/5
5/5
Trofi
eutrofi
eutrofi
Reflek Fisiologis
+/+, N
+/+. N
(reflek tendo bisep, trisep) (reflek patela dan achiles)
Reflek Patologis
+/+
+/+
(hoffman, trommer)
(babinski)
Meningeal Sign kaku kuduk (-), brudzinki I&II (-/-), kernig sign (-)
Sensibilitas
+/+, N
+/+, N

d. Anogenital: diaper rash (-)

RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin 03 April 2015 (00.55 WIB)
PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
16,3 H
4.6-10,6
Eritrosit
4,32
4.2-5.4
Hemoglobin
12,7
12.0-16.0
Hematokrit
36,0
37-47
MCV
83,4
81-99
MCH
29,4
27-31
MCHC
35,2
33-37
Trombosit
415
150-450
Differential Telling Mikroskopis
Basophil
0,7
0
Eosinophil
2,0
0-5
Netrofil Staf
8,08 H
2-7
Netrofil
49,7 L
50-70
Segmen
Limphosit
37,6
18-48
Monosit
10,0
3-12
Kesimpulan: hasil pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis

UNIT
10e3/ul
10e3/ul
gr/dl
%
Fl
Pg
Gr/dl
10e3/ul
%
%
%
%
%
%

2. Hasil pemeriksaan laboratorium feses rutin 03 April 2015 (10.45 WIB)

PARAMETER

Leukosit
Eritrosit
Bakteri (E.Coli)
Amoeba
Telur Cacing
Sisa Daging
Sisa Pencernaan

NILAI
RUJUKAN
MAKROSKOPIS
Kuning
Kuning kecoklatan
Lembek
Lembek
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
MIKROSKOPIS
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Positive (+)
Negative (-)

Kristal
Amylum

Negative (-)
Negative (-)

Warna feses
Konsistensi
Darah
Lendir

HASIL

SATUAN

Negative (-)
Negative (-)
RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Lemak
Negative (-)
Negative (-)
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan feses makroskopis dalam batas normal, mikroskopis
ditemukan sisa pencernaan

3. Hasil pemeriksaan laboratorium urinalisa 03 April 2015 (13.46 WIB)

PARAMETER
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
URINALISA
Warna-kekeruhan
Kuning Jernih
Kuning Jernih
Ph
5.0
5.0 6.5
BJ
1.015
1.005 1.030
Keton
Negative (-)
Negative (-)
Protein
Negative (-)
Negative (-)
Glukosa
Negative (-)
Negative (-)
Darah
Negative (-)
Negative (-)
Nitrit
Negative (-)
Negative (-)
Urobilin
Positif (+)
Positive (+)
Bilirubin
Negative (-)
Negative (-)
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit
Positive (1-4)/LP
Positive (0-2)/LP
Eritrosit
Negative (-)
Negative (0)/LP
Epitel
Positive (0-2)/LP
Positive (0-2)/LP
Silinder Hyalin
Negative (-)
Negative (-)
Silinder Leukosit
Negative (-)
Negative (-)
Silinder Granula
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Oxalat
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Urat
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Tripel
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Amorf
Negative (-)
Negative (-)
Trichomonas
Negative (-)
Negative (-)
Bakteri
Negative (-)
Negative (-)
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan urinalisa ditemukan sedimentasi leukosit (1-4)/LP

RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

III.

NO.RM :

654122

DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Diare hari ketiga, hari ini sebanyak 17x dalam 24 jam dengan volume
5 sendok makan, cair (+) dengan sedikit ampas, warna kuning
b.
c.
d.
e.

kecoklatan, lendir (-), darah (-), bau busuk (-)

BAK 14 kali dalam 24 jam
Demam 3 hari
Makan sulit, minum banyak (Susu Formula)
Mual/muntah (-), nyeri perut (-), nyeri saat BAB (-)

2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tampak aktif, kesan gizi baik
b. TU: Suhu: 36,6oC, nadi: 118 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris,
pernapasan: 34 x/menit, tipe thorakoabdominal
c. Kepala : Mata cowong (-/-), air mata (+/+), mukosa bibir dan lidah basah, ubun-ubun
cekung (-)
d. Thorax: Paru: vesikuler (+/+), suara tambahan (-). Jantung: S1 S2 reguler
e. Abdomen : Bising usus (+) meningkat, T/E kembali cepat
f. Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah rutin
b. Pemeriksaan Urinalisa
c. Pemeriksaan Feses
IV.

V.

: Terdapat leukositosis.
: Terdapat sedimentasi leukosit (1-4)/LP.
: Terdapat sisa pencernaan.

DIAGNOSIS KERJA
GEA disentri form tanpa dehidrasi curiga infeksi nosokomial
Bacterial infection
Obs febris hari ke-3
PLANNING
1. Planning Medikamentosa
Infus RL 4cc/kgBB/jam ~ 30 tpm mikro
Cefotaxime inj. 3 x 250 mg
Lacto B 2 x 1 sach.
Zinc 1 x 20 mg
Parasetamol 80 mg k/p
Endoralit 100 ml setiap kali BAB
2. Planning Penunjang
Pemeriksaan darah rutin dan feses rutin ulang apabila dalam 3 hari tidak ada perbaikan
RM.013.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

3. Planing Diet
-

NO.RM :

654122

Susu formula rendah laktosa

Bubur BBN

4. Planing Monitoring
a. Balance cairan
b. Tanda dehidrasi
c. Keadaan umum
d. Vital signs
5. Planing Edukasi
a. Edukasi ibu/pengasuh tentang cara pemberian Oralit Anak / New Oralit
b. Edukasi ibu/pengasuh untuk tetap memberikan ASI/makanan/minum air.
c. Segera lapor ke petugas kesehatan apabila terdapat:
Muntah berulang-ulang
Makan atau minum sedikit
Demam
Terdapat keluhan dalam buang air kecil (menangis saat hendak BAK, BAK

keruh, BAK berdarah

Napas menjadi lebih cepat atau sesak
BAB cair terus menerus, berbau busuk, terdapat lendir dan darah
Penurunan kesadaran
Kejang
Kondisi memburuk

d. Preventif yaitu dengan menjaga kebersihan (sanitasi dan hygiene) lingkungan maupun
perorangan dengan menerapkan Prinsip Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

RM.014.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM :

654122

Yogyakarta, 08 April 2015

dr. Sri Aminah., Sp.A

RM.015.