FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. F.R.W Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl. Lahir : Yogya, 28 Februari 2013 Umur : 7 bulan
Nama Ayah : Bp. A Umur Ayah : 30 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : Tamat STM
Nama Ibu : Ib. M Umur Ibu : 29 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : Tamat SMA
Alamat : Nitipuran RT 09 No. 333
Ngestiharjo Kasihan Bantul
Masuk IGD tanggal : 23 Oktober 2013/ Jam 10.00 Diagnosa Masuk : Bronkopneumonia
Masuk Bangsal tanggal : 23 Oktober 2013/ Jam 11.25 Diagnosa Masuk : Bronkopneumonia,
Gizi Buruk

Preceptor : dr. Fita Wirastuti, M.Sc., Sp.A Ko-asisten: Anindya Septiawati

I. ANAMNESIS : ALLOANAMNESIS (RABU, 23 OKTOBER 2013 PUKUL 20.00 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK A (ALLOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I II III

j.15.00
0-----------------------0----------------------0--------------------0-----------------------0
Minggu (20/10) Senin (21/10) Selasa (22/10) Rabu (23/10)
Demam Demam Demam Demam
Batuk berdahak Batuk berdahak Batuk berdahak Batuk berdahak
Muntah Muntah Sesak napas Sesak napas
Rewel Rewel Lemas Muntah
Berobat ke PMI Dibawa ke RS. J

3HSMRS Pasien batuk berdahak (+) tanpa pilek, dahak berwana kuning agak kental,
batuk tidak sering disertai demam (+, tanpa menggunakan termometer)
sekitar jam 15.00, sesak napas (-), kepala terangguk-angguk saat mengambil
napas (-), bunyi ngik-ngik (-) dan muntah (+) 1 kali saat batuk berupa lendir
dahak sebanyak 1 sendok makan. Menurut Ibu, pasien tampak lebih rewel
daripada biasanya tapi pasien masih mau netek Ibu/minum ASI seperti biasa.
BAB dan BAK pasien baik, diare (-). Pasien kemudian diperiksakan ke dokter
di PMI dan diberi obat batuk (Ibu lupa nama obat) yang diminum 3 kali

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

sehari, antibiotik amoksisilin (3x1) dan obat anti-demam. Keluhan belum
membaik.

2HSMRS Pasien masih batuk berdahak (+) dan demam (+), serta muntah lendir dahak
(+) saat batuk dan masih tampak rewel. Makan dan minum pasien masih baik,
BAB dan BAK juga baik, diare (-).

1HSMRS Menurut Ibu, napas pasien tampak ngos-ngosan (+), sesak napas (+), kepala
terangguk-angguk saat mengambil napas (-), bunyi ngik-ngik (-) dan pasien
yang semula rewel menjadi lebih pendiam serta tampak lemas. Muntah lendir
dahak (-) saat batuk, keluhan lain menetap.

HMRS Masuk IGD jam 10.00 pagi karena masih demam dan timbul sesak. Pasien
tampak sesak dan sulit bernapas (+), napas ngos-ngosan (+), batuk berdahak
(+), dahak kuning kental, frekuensi batuk jarang, batuk cenderung sering di
malam hari tapi tidak diikuti warna kulit kebiruan (-) disertai pilek (+) dengan
warna ingus jernih kadang kekuningan dan muntah lendir dahak (+). Demam
(+), kejang (-) dan tidak ngantukkan (+). Pasien masih mau netek ibu dengan
kuat. BAB dan BAK baik.
Pasien didiagnosis bronkopneumonia dan diberi terapi infus RL dan nebu
ventolin (salbutamol).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok (+) selama 2 minggu karena infeksi paru-paru.
2. Riwayat operasi (-)
3. Riwayat batuk lama (+)
4. Riwayat sesak napas sebelumnya (-)

D. Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu : riwayat penyakit serupa disangkal.
Bapak : riwayat penyakit serupa disangkal.
Kakek : riwayat penyakit serupa disangkal.
Nenek : riwayat penyakit serupa disangkal.
Saudara : riwayat penyakit serupa (-)
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

E. Riwayat pedigree :

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

Kesan: pasien anak ketiga dari pasangan ayah berumur 30 tahun dan ibu berusia 29
tahun, anak pertama meninggal setelah dilahirkan karena keracunan air ketuban/aspirasi
mekonium, tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan
penyakit sekarang.

F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak ketiga dari seorang ibu berusia 29
tahun, usia pernikahan + 5 tahun, UK: 9 bulan lebih 1 hari. Kontrol rutin di
puskesmas, RS Jebukan 2 kali dan di Quinn Latifa satu kali. Imunisasi TT 3x
(+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+), diminum secara rutin.
Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing
(-), darah tinggi (-), demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum
jamu (+), obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi
alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil
baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh
suami dan keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil 12 kg (sebelum hamil
58 kg, menjelang lahir 70 kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang
diharapkan.
b. Riwayat Persalinan: Persalinan di RS Jebukan secara sectio caesar. Bayi
tunggal. UK: 9 bulan lebih 1 hari. BBL: 3100 gram, PB: 49 cm, LK: - cm,
LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-).

RM.03.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

Keadaan air ketuban tidak diketahui. IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K
dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.
c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi
sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, bayi aktif dan menangis kuat.
kulit bayi kuning (+). Tali pusat kering (+). ASI ibu langsung keluar dan
lancar pada hari pertama, bayi menetek dengan baik. Bayi sempat mengalami
infeksi paru-paru dan mondok selama 2 minggu. Selama ini, bayi rutin
ditimbang setiap bulan di Posyandu.
Kesan: riwayat kehamilan kurang baik, persalinan baik dan paska persalinan
kurang baik.

2. Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif
Usia 7 bulan : ASI + bubur susu nestle yang diberikan setiap 2 kali sehari + 5-8
sendok makan, bubur tim lumat ditambah hati ayam, bayam dan wortel 2-3 kali sehari
sekali makan + 8-10 sendok makan serta makanan selingan + 2 kali sehari di antara
waktu makan seperti jus buah (alpukat, wortel, jeruk dan apel) dan biskuit yang
dilumat.
Kesan: kuantitas dan kualitas makanan baik.

3. Perkembangan dan Kepandaian

Umur Perkembangan dan kepandaian
Motorik Kasar 2 bulan Mengangkat kepala ketika tengkurap
4 bulan Tengkurap sendiri
6 bulan Duduk dengan bantuan
Motorik Halus 2 bulan Membuka dan menutup tangan
3 bulan Memegang mainan
6 bulan Dapat memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain
Bicara 2 bulan Bersuara aaa... aaa.../ aaa... aaa...
3 bulan Tertawa dan berteriak
5 bulan Senang menggelembung-gelembungkan ludah
6 bulan Mampu berbicara aw..aw..

RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

Sosial 2 bulan Tersenyum spontan
3 bulan Melihat orang
6 bulan Memasukkan benda ke dalam mulut
Kesan: perkembangan anak tidak sesuai dengan tahapan perkembangan bayi
seusianya, bayi mengalami keterlambatan dalam gerakan motorik kasar yaitu belum
bisa duduk sendiri tanpa bantuan dan belum mampu bergerak untuk mulai merangkak.

4. Vaksinasi (Usia: 7 bulan 17 hari)

Vaksinasi Statu Keterangan
s
HB (+) 1x Beberapa jam setelah lahir di RS. Jebukan
BCG (+) 1x Pada umur 0 bulan di RS. Jebukan
DPT- HB (+) 3x Pada umur 2, 4, 6 bulan di Puskesmas
IPV (+) 3x Pada umur 2, 4, 6 bulan di Puskesmas
Kesan: vaksinasi dasar lengkap menurut PPI.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.

b. Ekonomi
Ayah bekerja sebagai sopir dengan pendapatan > Rp. 600.000,00 per bulan dan ibu
sebagai ibu rumah tangga, pendapatan tersebut digunakan untuk menghidupi
keluarga inti. Keluarga tidak memiliki tabungan dan pembayaran pengobatan di
rumah sakit menggunakan jamkesmas..

c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri, terdiri dari ayah, ibu, 2 orang anak serta
seluruh keluarga dari ayah. dengan ukuran tidak diketahui. Pencahayaan dan
ventilasi cukup. Rumah terbuat dari batu bata, lantai semen dan atap genting.
Sumber penerangan dari listrik dan sumber air dari sumur. Kondisi di dalam rumah
banyak asap rokok karena ayah dan kakak-kakak dari ayah sebagian besar perokok
RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

berat. Lingkungan sekitar rumah bersih, jauh dari tempat pembuangan sampah dan
di kanan dan kiri rumah berbatasan dengan sawah.
Kesan: sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan kurang baik.

G. Anamnesis Sistem
Sistem SSP : demam (+)
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : sesak napas (+), napas cepat (+), batuk (+), pilek (+)
Sistem gastrointestinal : muntah (-), BAB (+)
Sistem urogenital : air kemih banyak (+), warna air kemih kuning jernih (+)
Sistem integumentum : tanda peradangan (-)
Sistem muskuloskeletal : gerakan otot dan tulang bebas (+)
Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat dan sistem respirasi

II. PEMERIKSAAN FISIK (SABTU, 23 OKTOBER 2013 PUKUL 20.00 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK A
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak kurus, kesan gizi: buruk
2. Tanda Utama : Nadi : 124 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu : 38,2OC (axila)
Pernapasan : 62 x/menit, tipe thorakoabdominal
3. Status Gizi :
a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tampak kurus
b) Antropometris
BB : 5,87 kg
PB : 68 cm Indikator Z Score
LK : 40 cm BB/PB < - 3 SD
LD : 40 cm BB/U < - 3 SD
LLA : 11 cm PB/U -2SD s.d +2SD
Kesimpulan status gizi : buruk

4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)
b. Kelenjar limfe regional: dalam batas normal
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: mesosefal (-), rambut: hitam, tidak mudah dicabut
- Mata cowong (-/-), air mata (+/+), conjungtiva anemia (-/-), sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata merah (-/-)
- Hidung: rhinorea (+), epistaksis (-/-), napas cuping hidung (-)
- Mulut: sianosis (-), mukosa bibir basah (+), candidiasis oral (-), gusi
berdarah (-), gigi sudah tumbuh (+) pada gigi incisivus centralis rahang
bawah sebanyak 1 buah, hiperemis faring (-), tonsil TO
- Telinga: serumen (+/+), korpus alienum (-/-)

b. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

c. Torak
Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior
Inspeksi: Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N - Bentuk dada simetris (+) N
- Hiperinflasi DD (-) - Hiperinflasi DD (-)
- Nafas thorakoabdominal (+) - Ketinggalan gerak (-)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (+), subkostal
- Iktus cordis SIC IV LMC sinistra
Palpasi: Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra & - Fremitus suara hemithorak dextra &
sinistra seimbang sinistra seimbang
- Pergerakkan dada kesan simetris - Pergerakkan dada kesan simetris
- Ictus kordis teraba di SIC IV LMC - Ketinggalan gerak (-)
sinistra
- Ketinggalan gerak (-)
Perkusi: Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru dan - Sonor pada semua lapang paru
redup pada batas paru hepar melebar
3 jari dan jantung.
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi: Auskultasi:

RM.07.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

- Suara paru: suara dasar bronkial (+/+), Suara paru: suara dasar bronkial (+/
RBK (+/+), wheezing (+/+), krepitasi +), RBK (+/+), wheezing (+/+),
(+/+) krepitasi (+/+)
- Suara jantung:
S1 normal - S2 reguler, bising jantung
(-)

d. Abdomen
- Inspeksi: sikatrik (-), tanda peradangan (-), distensi (-)
- Auskultasi: BU (+) N, metalic sound (-)
- Perkusi: timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-)
- Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kembali cepat (+), hepar teraba
3 cm, lien tak teraba, massa tak teraba, lnn. Inguinale tak teraba.

e. Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Dex/sin Dex/sin
Perfusi akral hangat hangat
Pulsasi a.brachialis +/+, kuat
Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat
Capilarry Reffil < 2 < 2
Edema -/- -/-
Gerakan bebas +/+ +/+
Kekuatan 4/4 4/4

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin
Tonus normal normal
Klonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N
(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)
Reflek Patologis -/- +/+
(hoffman, trommer) (babinski dan chadok)
Meningeal Sign -/-
Sensibilitas +/+, N +/+, N
Peradangan sendi -/- -/-

f. Anogenital: testis turun (+/+), perineum dan anus tidak ada kelainan.

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

RM.08.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

i. Hasil pemeriksaan Patohematologis Rabu, 23 Oktober 2013
jam 11.00 WIB
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 10,9 4.6-18 10e3/ul
Eritrosit 4,46 4.2-5.4 10e3/ul
Hemoglobin 11,6 12.0-18.0 gr/dl
Hematokrit 35,2 37-47 %
MCV 78,9 81-99 Fl
MCH 26,0 27-31 Pg
MCHC 33,0 33-37 Gr/dl
Trombosit 472 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 0 0 %
Eosinophil 0 0-5 %
Netrofil Stab 2 0-3 %
Netrofil Segmen 62 40-74 %
Limphosit 36 18-48 %
Monosit 0 0-8 %
Penunjang
LED 5-10 mm/h
Golongan darah A Slide aglutinasi
Masa perdarahan <6 Menit
Masa penjendalan < 12 Menit
Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat trombositosis

ii. Hasil pemeriksaan Radiologi Rabu, 23 Oktober 2013

Rontgen Thorax AP
- Tampak opasitas inhomogen di paracardial dextra, batas tak tegas, air
bronchogram (+)
- Diafragma letak rendah, mendatar, sinus costofrenikus normal
- CTR < 0,56
Kesan : bronchopneumonia dengan besar cor normal

iii. Hasil pemeriksaan Patoimunologis Rabu, 23 Oktober 2013 jam

15.00 WIB
PARAMETER HASIL METODE
HIV Non Reaktif Immunochromatograp
hy
Kesimpulan : hasil pemeriksaan patoimunologis pasien tidak terinfeksi HIV

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

iv. Hasil Pemeriksaan HMT dan AT Rabu, 23 Oktober 2013 jam
17.00 WIB
Parameter Hasil Normal Satuan
Hmt 33 37-47 %
AT 465 150-450 %
Kesimpulan : terdapat trombositosis

III. DATA DASAR

1. Anamnesis
a. Demam (+) hari ke-3
b. Napas ngos-ngosan (+), sesak (+), sulit bernapas (+)
c. Batuk berdahak hari ke-3 (+), dahak kekuningan kental, frekuensi batuk jarang
d. Pilek (+), rinore (+), ingus jernih kadang kekuningan
e. Ayah dan kakak-kakak ayah (laki-laki) perokok berat.
f. Riwayat pengobatan lama (+)
g. Riwayat mondok (+) karena infeksi paru-paru selama 2 minggu.

2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tampak sesak, kesan gizi buruk
b. VS: Suhu: 38,2oC (febris), nadi: 124 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris,
pernapasan: 62 x/menit, tipe thorakoabdominal (takipneu)
c. Pemeriksaan umum: sianosis (-)
d. Torak: napas thorakoabdominal (+), retraksi subcostal (+), suara paru: bronkial (+/+),
RBK (+/+), wheezing (+/+), krepitasi (+/+). Suara jantung dalam batas normal.
e. Kepala : napas cuping hidung (-), rinorea (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi : kesan bronchopneumonia dengan besar cor normal
b. Pemeriksaan HMT dan AT terdapat trombositosis.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Bronchopneumonia dengan febris hari ke-3
DD bronkiolitis, asma bronkial
Gizi Buruk

V. PLANNING
1. Planning Medikamentosa
a. Oksigenasi nasal kanul 2 liter/menit
b. Infus D 1/2 S 20 mikro/menit
RM.010.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

c. Injeksi Ampisillin 150mg/6 jam, hasil skin test (-)
d. Injeksi Gentamisin 12,5mg/12 jam
e. Salbutamol 3 x 0,5 mg
f. Parasetamol syrup 60 mg/kg BB/kali 1/2 cth/kali tiap 6 jam
g. Nebulizer ventolin/6 jam

2. Planning Penunjang
Pemeriksaan AT dan Hmt per 12 jam

3. Planning Diet
a. ASI
b. SGM (5 x 50 ml) dan bubur susu (3x)

4. Planning Monitoring
a. Keadaan umum dan tanda vital, terutama repiratory rate.
b. Sesak napas

5. Planning Edukasi
a. Berikan terus ASI eksklusif menggunakan sendok setiap bayi menginginkan sampai
bayi kenyang, paling sedikit 8 kali sehari. Jika bayi tidur > 2 jam, bangunkan lalu
susui, susui dengan payudara kanan dan kiri secara bergantian, susui sampai payudara
terasa kosong, lalu pindah ke payudara sisi lainnya. Jangan langsung membaringkan
bayi setelah selesai menyusui untuk menghindari muntah, tersedak dan masuknya ASI
ke paru. Hentikan menyusui dan segera lapor jika bayi tampak lebih sesak dan biru
terutama setelah muntah.
b. Edukasi Ibu untuk terus menelateni pemberian minum susu yang diberikan dari rumah
sakit dengan cara disendoki, tidak boleh memakai dot.
c. Edukasi keluarga tentang efek buruk rokok dan perokok pasif, edukasi ayah dan
kakak-kakak ayah agar berhenti merokok.
d. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor segera jika:
Bawah lidah/bibir/ujung tangan kaki kebiruan
Menjadi semakin sulit bernapas
Bernapas menjadi lebih cepat
Tidak mau netek/muntah
Ngantukkan/penurunan kesadaran
Kondisi memburuk
Yogyakarta, 21 November 2013
Dokter Pembimbing
RM.011.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2013

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 617447

dr. Fita Wirastuti, M.Sc., Sp.A

RM.012.