RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Pekerjaan

Masuk Rumah Sakit

Nomer CM

ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RIWAYAT GIZI

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

PEMERIKSAAN
I.

STATUS PRESENS

B.B

Kg

Tekanan darah

:kanan

kiri

T.B

cm

Denyut nadi

:kanan

kiri

Suhu

Pernafasan

Keadaan Umum

KGB

Status Gizi

Paru-paru

Jantung

Hati

Limpa

II.

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

Kwantitatif

: GCS

Kwalitatif

: Tingkah laku

Orientasi

Jalan pikiran

Kecerdasan

Perasaan hati

Daya ingat kejadian

Baru

Lama

Kemampuan bicara :
Sikap tubuh

Cara berjalan

Gerakan abnormal :

Kepala

Bentuk

Simetri

Ukuran

Pulsasi

Nyeri tekan :

Bising

Leher :

:
Sikap
Gerakan
Kaku kuduk
Bentuk vertebra
Nyeri tekan vertebra
Pulsasi
Bising karotis

(kanan)

(kiri)

Bising subklavia

(kanan)

(kiri)

Tes lhermitte
Tes nafsiger
Tes brudzinski
Tes valsava
Saraf Otak

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau:

N.II (OPTIKUS) :

kanan

kiri

kanan

kiri

Daya penglihatan

Pengenalan warna

Medan penglihatan

Fundus okuli

Papil

Retina

Arteri/vena

Perdarahan

N.III (OKULOMOTORIUS)

Ptosis

Grk. Mata ke (medial)

(atas)

(bawah)

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya konsensuil

Reflek akomodatif

Strabismus divergen

Diplopia

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah

Strabismus konvergen

Diplopia

N. V (TRIGEMINUS)
Menggigit

Membuka mulut

Sensibilitas (atas)

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

(tengah)

(bawah)

Reflek kornea

Reflek bersin

Reflek maseter

Reflek zigomatikus

Trimus

N. VI (ABDUSEN)
Kerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

Diplopia

N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso labial

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Meringis

Mengembangkan pipi

Tiks fasial

Lakrimasi

Daya kecap lidah 2/3 depan

Reflek fisio-palpebral

Reflek glabella

Reflek aurikulo-palpebral

Tanda myerson

Tanda chyostek

Bersiul

N. VIII (AKUSTIKUS)
Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach

N. IX (GLOSOFARINGEUS)
Arkus farings

Daya keap lidah 1/3 belakang

Reflek muntah

Sengau

Tersedak

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit

Arkus farings

Bersuara

Menelan

N. XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

N. XII (HIPOGLOSUS)

kanan

Sikap lidah

Artikulasi

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Kekuatan lidah

Trofi otot bahu

Fasikulasi lidah

kiri

BADAN
Trofi otot punggung

Trofi otot dada

Nyeri membungkuk badan

Palpasi dinding perut

Kolumna vertabralis; bentuk

Gerakan

Nyeri tekan

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

Reflek dinding perut

Reflek kremaster

Alat kelamin

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi; drop hand

Claw hand

Pitchers hand

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas
Kanan

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

kiri

Kanan

kiri

kanan

kiri

Lengan bawah
kanan

kiri

Tangan
kanan

kiri

Sensibilitas :
Nyeri

Termis

Taktil

Diskriminasi :
Posisi

Vibrasi

:
Biseps
Kanan

Reflek Fisiologik

Perluasan reflek

Reflek silang

Reflek patologik

Triseps
kiri

kanan

radius
kiri

kanan

Ulna
kiri

kanan

kiri

kanan
Kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi drop foot

Palpasi; udema

Kontraktur

Warna

kanan

Tungkai atas
Kanan

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

kiri

Tungkai bawah

kiri

kanan

Kaki
kiri

kanan

kiri

Sensibilitas :
Tungkai atas
Kanan

Nyeri

Termis

Taktil

Tungkai bawah
kiri

kanan

Kaki
kiri

kanan

kiri

Diskriminasi :
Posisi

Vibrasi

:
Patela
Kanan

Reflek Fisiologik

Perluasan reflek

Reflek silang

Reflek patologik

Akhiles
kiri

kanan

kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gardon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Kanan

kiri

kanan

kiri

Kanan

kiri

kanan

kiri

Mendel bechterew :
Tes Lasegue

Tes OConnel:
Tes Patrik

Kontra Patrik:
Tes Gaenslen

Tes Homan

Tes Brudzinski II

Tes Guillain

Tes Kernig

Klonus paha

Klonus kaki

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan

Tes Romberg

Ataksia

Disdiadokhokinesis

Rebound fenomen

Nistagmus

Dismetri

Tes telunjuk hidung

Tes hidung-telunjuk-hidung

Gerakan abnormal
Tremor

Khorea

Mioklanik

Atetose

Ballismus

Fungsi vegetatip
Miksi

Inkontinensia urine :
Retensio urine

Anuria

Poliuria

Defekasi

Inkontinensia alvi :
Retensio alvi

Ereksi

Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

GAMBAR

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

10

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Diagnosis/Diagnosis banding Topik

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal

11

Terapi

Prognosis

Ususl pemeriksaan tambahan

12