.

'i

4 7
fi' j-i-^-i-

i i r-ir i\LijLri\
f

r-

Etn-n:r-^-r

PIiR.IAUETAN PENYAKIT
IINSTRUKI}! DOKTER
tjDiisi oleh hssisten Ahti)

i r.K,A-,\ Unrversitas paiangka Raya

Nam,a

Umur

Ruangan:

Nomor:

Perjalanan penyakit

Tanggal /jam

( Ditulis lap. Pend. Tindakan yang

dlambil a.l. Bita operasi )

INSTRUKSI DOKTER

Tanda Tangan (Nama

jeias)