KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 22-01-2015

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke

Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

LIEM DJOEN MOEI

07-03-1942
1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
Kanim Kelas II Surakarta
Jl. Lapangan Adi SuciptoNo. 8 Colomadu,
Surakarta, 57174
: Senin, 26-01-2015
: 08:00 - 14:00

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1592000001961551

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI SURAKARTA
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
NAMA LENGKAP
LIEM DJOEN MOEI

JENIS KELAMIN
Perempuan

NAMA DI PASPOR
LIEM DJOEN MOEI

TINGGI BADAN
150 cm

TEMPAT LAHIR
SURAKARTA

TANGGAL LAHIR
07-03-1942

NOMOR KTP WNI

1128134703420009

TANGGAL DIKELUARKAN
06-01-2006

TEMPAT DIKELUARKAN
KARANGANYAR

BERLAKU S/D
01-01-2030

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

TELP/HP

ALAMAT EMAIL
pamanponky@gmail.com
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
Lainnya

STATUS SIPIL
Kawin