BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tak selamanya hidup manusia selalu berada di atas, selalu menyenangkan dan
mudah. Ada kalanya terjadi sesuatu yang akhirnya dapat merubah kehidupan seseorang
180o. Dari pekerjaan yang lancar, keluarga yang bahagia, ekonomi yang baik dan cukup
serta kehidupan religi yang indah mungkin tak akan terus seperti itu.
Ketika usia kita masih menjadi usia yang produktif, usia yang bahagia untuk
berkeluarga, tiba-tiba seseorang yang kita cintai, yang kita sayangi pergi tanpa berkata
apapun. Seketika, terjadi perubahan yang tak diinginkan, semuanya berubah. Tergantung
dari kekuatan seorang indvidu untuk menghadapi berbagai macam hal menyakitkan. Bagi
orang-orang yang kuat, ia akan menerima dan menganggap itu sebagai pelajaran yang
harus kita persiapkan bila hal yang sama terjadi lagi. Bagi orang yang labil, yang tidak
sekuat orang pertama, dengan adanya kehilangan, akan mengubah seluruh kehidupannya,
dan karena ia belum menerima hal tersebut maka akan terjadi dentuman terhadap jiwa
ataupun mental orang tersebut.
Mood adalah kondisi perasaan yang terus ada mewarnai kehidupan psikologis kita.
Perasaan sedih atau depresi bukanlah hal yang abnormal dalam konteks peristiwa
atau situasi yang penuh tekanan. Namun orang dengan gangguan mood (mood

disorder)

mengalami gangguan mood yang luar biasa parah atau berlangsung lama dan
mengganggu kemampuan mereka untuk berfungsi dalam memenuhi tanggung jawab
secara normal.
Dari keadaan dia bersemangat untuk bekerja, sampai menjadi sedih hingga ingin
bunuh diri akan sedikit dijelaskan dalam makalah ini.

pg. 1

BAB II
PEMBAHASAN

A. Skenario
LBM III
Hidup Tak Berguna
Adi laki-laki berusia 37 tahun adalah seorang bapak dengan 5 anak dan bekerja di
kantor pos. Akhir-akhir ini sering mengatakan tidurnya terganggu, nafsu makan menurun dan
mudah lelah serta merasa bersalah dan tidak berguna. Istrinya mengatakan dia sering murung dan
pernah ingin bunuh diri, padahal setahun yang lalu, Adi sangat giat bekerja, selalu merasa
optimis dan jarang tidur. Kadang-kadang Adi menunjukkan perilaku banyak bicara dan banyak
ide, mudah tersinggung, melakukan aktivitas yang berlebih bahkan sampai tidak tidur. Adi
diketahui sebagai anak pertama dari enam bersaudara, ayahnya telah meninggal dunia beberapa
tahun yang lalu dan Adi merasa bertanggung jawab terhadap keluarganya.

B. Permasalahan
1. Bagaimana hubungan riwayat ayah Adi meninggal dengan keluhan yang ditimbulkan
pada skenario?
2. Apa saja diagnosis banding dan diagnosis pasien di skenario?
3. Apa etiologi gangguan yang terjadi di skenario?
4. Bagaimana tatalaksana pasien di skenario?

C. Pembahasan
1. Hubungan riwayat ayah Adi dengan keluhan yang ditimbulkan pada skenario
Di dalam skenario dikatakan bahwa ayahnya telah meninggal dunia beberapa tahun
yang lalu. Semenjak kematian ayahnya tersebut, Adi menjadi merasa sangat
bertanggung jawab. Selain bertanggung jawab kepada anak dan istrinya sendiri, ia
merupakan

anak

tertua

dari

enam

bersaudara

yang

ikut

menambah

rasa

tanggungjawabnya. Tekanan-tekanan tersebut awalnya membuat Adi semangat hingga

tidak memikirkan jam tidurnya sendiri (manik) karena mengingat tanggungjawabnya
yang besar. Berselang beberapa saat, kepercayaan diri dan semangat nya pudar karena

pg. 2

merasa tidak kuat dalam menanggung beban yang sangat besar sehingga terjadi hal-hal
negatif dalam skenario seperti tidurya terganggua, sering merasa bersalah dan juga
dikatakan pernah ingin bunuh diri.
2. Diagnosis banding dan diagnosis pasien di skenario
Menurut PPDGJ-III, ada beberapa gangguan yang dapat mempengaruhi mood/afektif
seseorang yaitu:

GANGGUAN SUASANA PERASAAN1

(GANGGUAN AFEKTIF/MOOD)

Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah pperubahan suasana perasaan (mood)
atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah
elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder
terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubngannya dengan perubahan tersebut.
Blok ini menguraikan gangguan afek pada semua kelompok usia, maka gangguan yang terjadi pada

masa kanak dan remaja harus diberi kode disini.

Gangguan afektif dibedakan menurut:
o Episode tunggal atau multipel;
o Tingkat keparahan gejala;
Mania dengan gejala psikotik mania tanpa gejala psiotik hipomania;
Depresi ringan, sedang, berat tanpa gejala psikotik berat dengan gejala

psikotik:
Dengan atau tanpa gejala somatik;
F30 EPISODE MANIK

Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan
kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk
satu episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik
tunggal. Jika ada episode afektif (depresif, manik, atau hipomanik) sebelumnya atau sesudahnya,
termasuk gangguan afektif bipolar (F31.-).

F30.0 Hipomanik

pg. 3

Pedoman Diagnostik

Derajat ganguan yang lebih ringan dari mania (F30.1), afek yang meninggi dan berubah disertai
peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada
suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia

(F34.0), dan tidak disetai halusinasi dan waham.

Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis
mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

Diagnosis Banding : - Hipertropi, anorexia nervosa

-

Masa dini dari Depresi Agitatif

F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan

seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan
Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas
berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide prihal
kebesaran/grandiose idea dan terlalu optimistik.

F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tnpa gejala

psikotik)
Harga diri ynag membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham
kebesaran (delision of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of
persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan kedaan afek tersebut (mood-congruent).
Diagnosis Banding : - Skizofrenia (F20.-)
-

Skizoafektif tipe manik (F25.0)

(ketidak-sesuaian gejala afek dengan waham dan halusinasi/moodincongruent, sangat menonjol)

F30.8 Episode Manik Lainnya

pg. 4

F30.9 Episode Manik YTT

F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurng-kurangnya dua episode) dimana afek pasien
dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari penngkatan fek disertai
penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik
biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4 5 bulan, episode
depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1
tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa
hidup penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk ppengakkan

diagnosis).
Termasuk : Gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk : Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30)

F31.0 Gangguan Kfektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau
campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1);
dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau
campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

pg. 5

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2);
dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresi, atau
campuran) di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0)
ataupun sedang (F32.1); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, depresi, atau
campuran di masa lampau.

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, depresi, atau
campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, depresi, atau
campuran di masa lampau.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Pedoman Diagnostik

pg. 6

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

(a) Episode yang sekarang harus menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif
yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi samasama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah
berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, depresi, atau
campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ni, tetapi
pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode aktif hipomanik, mani, atau campuran di
masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode aktif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran)

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
F32 EPISODE DEPRESIF

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) ;

o Afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya :
(a) Konsentrasi dan perhatian berkkurang;
(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
(c) Gagasan tentang rasa bersalahdan tidak berguna;
(d) Pandangan masa depan yang surang dan pesimistik;
(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
(f) Tidur terganggu;
(g) Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan
untuk depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah
salah satu diagnosis gangguan depresif berulang.

F32.0 Episode Depresif Ringan

pg. 7

Pedoman Diagnostik

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g).
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya;
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu;
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosisal yang biasa dilakukannya.

Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatik

F32.01 = Dengan gejala somatik
F32.1 Episode Depresif Sedang
Pedoman Diagnostik

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan

(F30.0);
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu;
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah
tangga.

Karakter kelima : F32.10 = Tanpa gejala somatik

F32.11 = Dengan gejala somatik
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Semua gejala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas

berat
Bila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien
mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat

dibenarkan .
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika
gejala amat bera dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis
dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

pg. 8

Sangat tidak mungkin pasien akan mamp meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan uursan
rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas;
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal
itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh,
atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada
stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan
afek (mood-congruent).
F32.8 Episode Depresi Lainnya
F32.9 Episode Depresif YTT
F33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG

Pedoman Diagnostik

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari :

o Episode depresi ringan (F32.0)
o Episode depresi sedang (F32.1)
o Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3);
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi fekuensinya lebih jarang
dibandingkan dengan gangguan bipolar.
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi
kriteria mania (F30.1 dan F30.2).
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek
dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu

episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi)

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin
mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori
ini harus tetap digunakan)

pg. 9

Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seingkali dicetuskan oleh peristiwa
kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk
penegakkan diagnosis)

Diagnosis Banding : Episode depresif singkat berulang (F38.1)

F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan
Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti :

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang
harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna.

Karakter kelima : F33.00 = Tanpa gejala somatik

F33.01 = Dengan gejala somatik
F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang
Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti :

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang
harus memenuhi kriteria untuk episode depresi sedang (F32.1); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima : F33.10 = Tanpa gejala somatik
F33.11 = Dengan gejala somatik

F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti :

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang
harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan

pg. 10

(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna.
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti :

(c) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang
harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan
(d) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna.

F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini dalam Remisi

Pedoman Diagnostik

Untuk diagnosis pasti :

(e) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi di masa lampau,
tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi dengan
derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan
(f) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif yang bermakna.
F33.8 Episode Depresi Berulang Lainnya
F33.9 Episode Depresif Berulang YTT
F34 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD [AFEKTIF]) MENETAP

F34.0 Siklotimia
Pedoman Diagnostik

Ciri esensial ialah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi banyak periode
depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama

memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau gangguan depresif berulang (F33.-)
Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk kategori manapun
disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-)

Diagnosis Banding : - gangguan afektif bipolar (F31.-)

pg. 11

Gangguan depresif berulang (F33.-)

F34.1 Distimia
Pedoman diagnostik

Ciri esensial ialah afek depresif yang berlangsing sangat lama yang tidak pernah atau jarang
sekali untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau

F33.1)
Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa
tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.
Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode
depresif tersendiri (F32.) dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak
jelas.
Diagnosis Banding : - Gangguan campuran anxietas-depresi (F41.2)
-

Reaksi depresi berkepanjangan (F43.21)

Skizofrenia residual (F20.5)

F34.8 Gangguan Afektif Menetap Lainnya

Kategori sisa untuk gangguan afektif menetap yang tidak cukup parah atau tidak berlangsung
cukup lama untuk memenuhi kriteria siklotimia (F34.0) atau distemia (F34.1), namun secara
klinis bermakna

F34.9 Gangguan Afektif Menetap YTT

F38 GANGGUAN SUASANA PERASAAN
(MOOD [AFEKTIF]) LAINNYA
F38.0 Gangguan Afektif Tunggal Lainnya

F38.00 = Episode afektif campuran

Episode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu yang bersifat campuran
atau pergantian cepat (biasanya dalam beberapa jam) antara gejala hipomanik, manik, dan
depresif.

F38.1 Gangguan Afektif Berulang Lainnya

F38.10 = Gangguan depresif singkat berulang

pg. 12

Episode depresif singkat yang berulang , muncul kira-kira sekali sebulan selama satu tahun yang
lampau.
Semua episode depresif masing-masing berlangsung kurang dari 2 minggu (yang khas ialah 2 3
hari, dengan pemulihan sempurna) tetapi memenuhi kriteria simtomatik untuk episode depresif
ringan, sedang, atau berat (F32.0, F32.1, F32.2).
Diagnosis Banding : - Distemia (F34.1)
- Episode depresif berkaitan dengan menstruasi (F38.8)
F38.8 Gangguan Afektif Lainnya YDT

Merupakan kategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak memenuhi kriteria untuk kategori
mana pun dari F30 F38.1 tersebut di atas.

F38.9 Gangguan Afektif YTT

Untuk dipakai hanya sebagai langkah terakhir, jika tak ada istilah lain yang dapat digunakan
Termasuk : psikosis afektif YTT

Dari beberapa pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III di atas, dapat kami simpulkan
bahwa Adi mengalami Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala
Psikotik. Hal ini dapat dilihar dari kebiasaan nya, satu tahun lalu ia sangat giat bekerja,
selalu merasa optimis dan jarang tidur. Kadang ia juga banyak bicara, banyak ide, mudah
tersinggung dan melakukan aktivitas berlebih. Namun, akhir-akhir ini ia merasa tidurnya
terganggu, nafsu makan menurun dan mudah lelah serta merasa bersalah dan tidak berguna.
Jadi, diagnosis multi aksialnya adalah
Aksis I F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

Psikotik
Tidak ada (none)
Tidak ada (none)
Merasa bertanggungjawab pada keluarganya
GAF 50 41 : Gejala berat (ide bunuh diri, ritual obsesional), disabilitas berat
dalam fungsi sosial, pekerjaan atau sekolah (misalnya : tidak punya teman, tidak
mampu bekerja)

3. Etiologi Gangguan Bipolar

Secara umum penyebab gangguan depresif berat belum diketahui secara pasti.
Namun dari beberapa penelitian, penyebabanya dpat dibagi menjadi factor biologis,

pg. 13

factor genetic dan factor psikososial. Namun kemungkinan bahwa ketiga bidang
tersebut saling berkaitan. Factor genetic dan psikososial dapt mempengaruhi factor
biologis, termasuk juga factor biologis dan genetika dapat mempengaruhi respon
seseorang terhadap stressor psikososial.
1. Factor biologis
Neurotansmiter mono amin biogenic, norepinephrine dan serotonin merupakan
duan neurotrasmiter yang paling beperan dalam patofisiologi gangguan mood.
Pada percobaan binatang, hamper semua terapi antidepresan somatic yang efektif
yang telah diuji didapatkan penurunan kepekaan reseptor pascasinaptik adrenergic
beta dan 5-hydroxytryptopatamine tipe 2 (5-HT2) setelah terapi jangka panjang.
Norepinephrine
Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas dari
reseptor B Adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada
penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran
langsung dari system noreadrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan
reseptor B2 presinaps pada depresi karena aktivasi paa reseptor ini

menghasilkan peurunana dari pelepasan norepineprine.

Serotonin
Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin
reuptake inhibitor) dalam mengatasi stress, contohnya seperti fluoxetine
(Prozac). Rendahnya kadar serotonin dapat menjadi factor pencetus depresi,
beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi serotonin
yang rendah dalam cairan serebrospinalnya dan memiliki kadar konsentrasi
rendah reuptake serotonin pada trombositnya, seperti yang diukur oleh obat
imipramine (tofranil) yang berikatan denga trombosit. Beberapa pasien depresi
juga memiliki respon neuroendokrin yang abnormal, sebagai contohnya,
hormone pertumbuhan, prolactin, dan hormone adrenokortikotropik (ACTH)

terhadap provokasi dengan agen serotonergic.

Dopamine
Selain norepinephrine dan serotonin, dopamine juga diperkirakan memeiliki
peran yang penting dalam menyebabkan depresi. Data menunjukkan bahwa
dopamine menurun pada depresi dan menignkat pada mania. Obat yang
menurunkan konsentrasi dopamine, contohnya, reserpine (serpasil) dan
penyakit yang menurunan konsentrasi dopamine (sebagai contohnya, penyakit

pg. 14

Parkinson) adalah disertai dengan gejala depresif. Juga, obat yang dapat
meningkatkan konsentrasi dopamine adalah tyrosine, ampethamin, dan
bupropion yang dapat menurunkan gejala depresi.
Dua teori terakhir tentang dopamine dan depresi adalah bahwa jalur
dopamine mesolimbic mungkin megalami gangguan pada depresi dan bahwa

reseptor dopamine tipe 1 (D1) mungkin hipoaktif pada depresi.

Factor neurokimiawi lain
Walaupun datanya tidak memuaskan, neurotrasnmiter asam amino,
khususnya Gamma aminobutyric acid (GABA) dan peptide neuroaktif
(khusunya vasopresindan opiate endogen) juga telah dilibatkan dalam
patofisiologi gangguan mood.3

2. Factor genetika
Data genetic mengatakan bahwa suatu factor penting di dalam perkembangan
gangguan mood adalah genetika. Disamping itu terdapat komponen genetika yang lebih
kuat untuk transmisi gangguan bipolar I daripada untuk trasnmisi gangguan depresif
berat.
a. Penelitian keluarga
Studi ini mengatakan bahwa, 1 orang tua dengan gangguan mood, anaknya akan
memiliki resiko antara 10-25% untuk menderita gangguan mood. Jika kedua orang
tuanya menderita gangguan mood, maka kemungkinannya menjadi 2 kali lipat.
Resiko ini akan meningkat jika ada anggota keluarga dari 1 generasi sebelumnya
daripada kerabat jauh. 1 riwayat keluarga gangguan bipolar dapat meningkatkan
resiko untuk gangguan mood secara umum, dan lebih spesifik pada kemungkinan
munculnya gangguan bipolar.
b. Penelitian adopsi
Penelitian adopsi juga telah mendukung dasar genetika utuk penurunan gangguan
mood. Dua dari tiga penelitian adopsi telah menemukan suatu komponen genetika
yang kuat untuk penurunan depresif berat; satu-satunya peneitian adopsi untuk
gangguan Bipolar I juga menyatakan suatu dasar genetika. Penelitian adopsi telah
menunjukkan bahwa orang tua biologis dari anak adopsi dengan gangguan mood
mempunyai suatu prevalensi gangguan mood yang serupa dengan orang tua anak

pg. 15

penderita gangguan moodyang tidak diadopsi. Prevalensi gangguan mood pada orang
tua angkat adalah mirip dengan prevalensi dasar pada populasi secara umum.
c. Penelitian pada anak kembar
Studi ini menunjukkan bahwa gen hanya menjelaskna 50-70% etiologi dari gangguan
mood. Studi ini menunjukkan rentang gangguan mood pada monozigot sekitar 7090% dibandingkan dengan kembar dizigot sekitar 16-35%.3
3. Factor psikososial2
a.
Peristiwa kehidupan dan Stres Lingkungan
Penelitian telah membuktikan bahwa factor lingkungan memegang perana
penting dalam gangguan perkembanga bipolar. Factor lingkungan yang sangat
berperan pada kehidupan pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh
lingkungan. Stress yang bertahan lama, akan menyebabkan perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter pada otak dan system pemberian signal
intraneuronal. Perubahan mungkin berupa hilangnya hubungan antar neuron dan
penurunan dalam kontak sinaptik. Hal ini dapat menyebabkan seorang beresiko besar
b.

mengalami gangguan mood.

Factor kepribadian premorbid
Tidak ada sifat atau kepribadian yang dapat mempredisposisikan seorang untuk
mengalami depresi. Semua manusia, apapun kepribadiannya dapat menjadi depresi
dalam keadaan tertentu, tetapi tipe kepribadian seperti histerikal, mungkin dapat
menjadi gagguan depresi dariada tipe kepribadian paranoid dan antisosial. Tidak ada
bukti yang mengatakan bahwa adanya ganggua kepribadian tertentu berhubungan
dengan perkembangan gangguan bipolar I kemudian. Tetapi distimik dan siklotimik
dapat berkembang menjadi gangguan bipolar.
c. Teori kognitif
Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif yang
sering adalah melibatkan distrosi negative pengalaman hidup, penilaian diri yang
negative, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negative yang dipelajari tersebut
selanjutnya akan meyebabkan perasaan depresi.

pg. 16

4. Penatalaksanaan pasien di skenario

a. Farmakoterapi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja
dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita
depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik
yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus
tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik

pg. 17

selanjutnya menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu

meramalkan bahwa gangguan bipolar telah terjadi. Gangguan bipolar pada masa
anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang
baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas) dan
selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih kecil
kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang
tanpa gangguan perilaku.
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya
lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan
meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas
pencegahan bunuh diri masih belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk
gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita
gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah
yang membedakannya dari antidepresan lain.
Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga
akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang
amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion
lithium menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan
melestarikan membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara
lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau
divalent kation oleh sel saraf. Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan
merobah distribusi ion didalamsel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek
konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang berperanan
utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya
semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat
bunuh diri.
Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi
respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania
derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila

pg. 18

penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu,

indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan
ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses
eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga
dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena
keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.2 Antipsikotik mulai
digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950.
Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi
psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian
antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat
menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant
syndrome, dan tardive dyskinesia.
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap
lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini
pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik
padakelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1
tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai
pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika
kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan
fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang
dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20
mg/kg pada 7 hari selanjutnya. Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah
satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai
terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler.
Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.

pg. 19

1) Litium
Indikasi:
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai
terapi rumatan GB.
Dosis:
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi
dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L.
Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk
mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi
rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis
kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya,
gejalatoksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
2) Valproat.
Dosis:
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum
berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan
divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan
setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek
samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit

pg. 20

serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75100 ug/mL.
Indikasi:
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi
rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus
cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
3) Lamotrigin
Indikasi:
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun
rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis:
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Antipsikotika Atipik
1) Risperidon
Dosis:
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat
dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat
pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons
dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.
Indikasi:
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan
2) Olanzapin
Indikasi:
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania
dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis:
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
3) Quetiapin.

pg. 21

Dosis:
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia
dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200
mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi:
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
4) Aripiprazol
Dosis:
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis
efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan
yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual,
insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa
klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi:
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya
harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi
hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania,
antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan
antipsikotika atipik
Intervensi Psikososial
Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive
behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok,
psikoedukasi, dan berbagaibentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya.
Intervensi psiksosial sangat perlu untukmempertahankan keadaan remisi.
b. Psikoterapi

pg. 22

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi,
terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood
serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat.
Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan
pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya
digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin
tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah
menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada
beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan
keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam
pengobatan depresi.4
a. Konsultasi
Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai
bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan
medikasi.
b. Diet
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs),
tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah
asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum
menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.
c. Aktivitas
Penderita

dengan

fase

depresi

harus

didukung

untuk

melakukan

olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik
aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari
penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan
respirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas
litium.

pg. 23

d. Edukasi
Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan.
Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga
melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya
meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga
kualitas hidupnya.3
e. Perawatan di Rumah Sakit
Keputusan pertama dan paling kritis bagi dokter adalah pakah perlu merawat
pasien di rumah sakit atau mencoba terapi rawat jalan .indikasi jelas untuk
perwatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur diagnostik, resiko bunuh diri
atau membunuh . dan penuruna jelas kemampuan pasien untuk mendapatkan
makanan atau tempat berlindung . riwayat gejaya yang berkembang dengan cepat
dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk
perawatan di rumah sakit.
Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat
praktik jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan
pertimbangan, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem
pendukung pasien haru kuat, tidak terlibat terlalu banya maupun tidak menjaui
pasien . tiap perubahan yang merugikan pada gejala atau perilaku sikap sitem
penduduk pasien mungkin cukup untuk memerlukan perawatan di rumah sakit.
Pasien dengan ganguan mood seringkali tidak mau memasuki rumah sakit
secar sukarela, sehingga mereka mungkin perlu di bawa secara involuter. Pasien
dengan gangguan depresi berat seringkali tidak mampu mengambil keputusan
karen apemikiran mereka yang melambat, danputus asa. Pasien manik sering kali
tdak memiliki samasekali tilikan secara lengkap tentang gangguan mereka
sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya menggelikan bagi mereka.5

5. Prognosis pasien di skenario

Pada kasus mengarah ke buruk, dapat dilihat dai tabel di bawah4:

pg. 24

Prognosis Buruk
Akut
Onset terjadi pada usia muda
Riwayat kerja yang buruk
Penyalahgunaan alcohol
Gambaran psikotik
Gambaran depresif diantara episode

Prognosis Baik
Fase manic (dalam durasi pendek)
Onset terjadi pada usia yang lanjut
Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah
Gambaran psikotik yang rendah
Masalah kesehatan (organik) yang rendah.

manic dan depresi

Adanya bukti keadaan depresif
Jenis kelamin laki-laki.

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Berdasarkan keterangan yang ada di skenario dan juga data yang kami temukan, dapat
disimpulkan bahwa Adi mengalami gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik yang dikarenakan perubahan kehidupan yang tiba-tiba akibat meninggalnya sang
ayah. Selain bertanggungjawab atas istri dan 5 anaknya, ia juga harus bertanggungjawab atas

pg. 25

kelima saudaranya yang lain. Awalnya dia sangat bersemangat untuk bekerja namun setelah
beberapa saat ia tidak kuat dan terjadilah kondisi di skenario.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. (2013). Diagnosis Gsngguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III dan DSM-5.
Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya
2. Maramis, Willy F. (2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Edisi II. Surabaya:Airlangga
University Press (hlm :369-383).
3. Kaplan, Sadock. (1997). Sinopsis Psikiatri, Edisi Ketujuh, Jilid 1. Jakarta:Bina Rupa Aksara

4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. (2010). Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta:Binarupa Aksara

pg. 26

5. Elvira, Sylvia D. & Hadisukanto, Gitayanti (Ed). 2010. Buku Ajar Psikiatri Ed-2.
Jakarta:Fakultas kedokteran Universitas Indonesia

pg. 27