.

inrill llillilflfinlh

CARSI'RIT,i

PT. CafSUfin

coarlaborarories

Services : Analytical and Testing

Laboratory Consultant

JAMRTA:
ASKRINDO Building, 7th Floor
Jl. Angkasa Block 89 lGv.
Kemayoran, Jekerta I 0720
: 021
0425, 6540418

BANJARBARU :
A Yenl Km. 21,9
Land6san Ulln Banjarb.ru

Phone
F8calmllo
E-mall

.6

SAI''ARINDA :
H. Juanda llNo.

Jl.lr.

Jl.

Phono
Facslmllo
E-mall

'

i021-6540346
:coal@cEudn.@m

:05,|'l 4705849
-

i0511 - 4705EE0
:banJarbaru@oaBurln.com

Phone
Facalnllo
E-mall

11

:0541-761055
:0541 - 748005
:8amarlhda@caEurln.oom

/FM

FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIAN

Form ofSanple Test Order

Nomor Sertifikat
Certfrkat No.
No. Laboratorium
Laboratory No.
1'r:rrgguna.)asa

alohJ

Adani

,lppitcanl
i\lamat Pengguna Jasa
Address ofApplicant
[..okasi Sarrpel
S,tntpl<, l.,ocation

.lrrnrkih Sampcl
-\tttLtrnl of Safilplc-

%rhplle

Dengan ini rnengajukan permintaan untuk pengujian/analisis sebagai berikut

Allirm to be o;der a sample test or aaalysis of

No.

Kode Samoel
ofsaitple

O-ooa-oS

Nlfo

Metode Uji
Staadard Method

Parameter Peugujian
Type ofTest

Code

a*

,\vn , Ae h,

I V*,

Fc

,re

Biaya per Parameter

Cost of Twe

Agtnn

CU,Hq \
Looeca I flrnlrst$
'

,/

Af

T, Uttrrvra[e,

AEh I nalgErq,

Catatau / Note
- Pengujian selesai tgl,
lhe test compleled on

Jumlah Bisya/Total Cost

Uang Mr*a/Dovm Payment

Biaya yanc harus dilunasi
Cost to bo Beyed

Pencriura.
llcc:cived b!,

Rp,
Rp,
Rp.
Rp,

hnlarhlu W li,VE 9oi

;;;il:"1
\ t^ l*l.i I
...",1,,.,,.,,.r,

t ! ! !t t.!

t..

I I I ! I r! r. I Ir

I r.r