Anda di halaman 1dari 8

No. Status/No.

Reg :

Masuk RS

: 2 Maret 2015

Nama

: Tn. Jafar Al. Jubri

Tempat dan tanggal lahir

: Kendari, 10 juli 1985

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Bugis

Status Perkawinan

: Kawin/Belum Kawin
Tidak Kawin/Janda/Duda

Warga Negara

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. MT. Haryono No. 34 Kel. Anawoi Kec. Kadia

Dikirim Oleh

: BNN

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda Raf, SP KJ, M.Kes

Diagnosa Sementara

: gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya.


Gejala-gejala Utama

: Pasien menggunakan shabu sejak tahun 2009

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alas an MRSJ :
Pasien menggunakan shabu-shabu sejak tahun 2009
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
o Keluhan dan Gejala
:
Pasien diantar oleh BNN karena menggunakan shabu-shabu tahun 2009
tapi menurut pasien dia tidak rutin menggunakannya, kadang 2 bulan 1
kali, 1 bulan 1 x, kadang 1 tahun 3 x/
Awalnya pasien ditawarkan oleh temannya, lalu pasien ingin mencobanya,
temannya merupakan pemakai sejak lama. Menurut pasien, dia
menggunakannya, selain karena ingin coba-coba, pasien juga dalam
keadaan stres.
Tahun 2010 pasien cerai dengan istri pertamanya, karena kata pasien
mereke sering bertengkar karena istri pasien keras kepala. Pasien
merasakan pusing dan stress saat itu, karena terus menerus bertengkar
dengan istri, lalu pasien memustuskan bercerai dan memakai ganja.
Selama 3 tahun pasien sendirian dan tahun 2013 pasien menikah lagi
dan memiliki 1 anak yang berusia 2 bulan, tapi saat ini istri ke-2 pasien di
mks, karena orang tua istri pasien a.k.a mertua pasien tidak setuju dengan
pernikahan mereka. Menurut pasien, istrinya masih ingin kembali sama
dia tapi mertua dan keluarga istrinya tidak mengizinkan dan menahan istri
pasien di Makassar, pasien sudah satu bulan tidak bertemu dengan istri dan
anaknya. Pasien tidak mengetahui kenapa mertuanya tidak merestui
hubungannya dengan istrinya, menurut pasien keluarga dari wanita tidak
mengetahui dirinya menggunakan shabu. Pasien sangat ingin bertemu
dengan istri dan anaknya, kata pasien sudah 2 bulan dia tidak
berkomunikasi dengan istrinya, baik telepon atau massage. Biasanya
setelah menggunakan shabu-shabu, kegiatan pasien tidak terganggu,

pasien biasanya menggunakan shabu di rumahnya sendiri atau berdua


dengan temannya.
o Hendaya/disfungsi
:
Hendaya sosial
: tidak ada.
Hendaya pekerjaan
: tidak ada.
Hendaya waktu senggang : pasien sering menggunakan shabu di waktu
senggang
o Faktor stresor psikososial :
- Masalah dengan mantan istri pasien
- Masalah dengan mertua dari istri ke-2 pasien
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumya :
1. Penyakir fisik
: tidak ada
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

: shabu-shabu. 2009 sampai

sekarang
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumya : tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal : lahir cacar,di rumah sakit, ditolong dokter
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 Tahun ) : pasien merupakan anak
yang pintar
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( Usia 4-11 Tahun ) : pasien merupakan
anak yang berprestasi
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja ( Usia 12-18 Tahun ) : pasien
merupakan anak yang mudah bergaul.
5. Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan : SI. Teknik
b. Riwayat Pekerjaan
: saat ini membantu saudaranya kerja proyek
c. Riwayat Pernikahan : menikah 2 kali
d. Riwayat Kehidupan Sosial
: pasien mudah bergaul
e. Riwayat Kehidupan Spiritual
: pasien jarang beribadah
f. Riwayat Forensik
: tidak ada
6. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara .
1. Kelahiran tahun 77
2. Lupa
3. Kelahiran tahun 81
4. Kelahiran tahun 84
5. pasien

7. Riwayat kehidupan sekarang : pasien saat ini tinggal sendiri di ruko milik
saudaranya
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien ingin berhenti
menggunakan shabu-shabu
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( Tanggal 12/12 pukul 16.30 )
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum : pasien datang dengan baju kaos hitam bergambar dan
celana berbahan jeans.
2. Kesadaran : kompos matis
3. Perilaku dan aktivitas pikomotorik : baik
4. Pembicaraan : baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati :
1. Mood
: baik
2. Ekspresi afektif
: baik
3. Keserasian
: serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual ( kognitif ) :
1. Taraf pedidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik
2. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) :
a. Waktu
: baik
b. Tempat
: baik
c. Orang
: baik
3. Daya ingat
:
a. Panjang : baik
b. Sedang
: baik
c. Pendek
: baik
d. Segera
: baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat kreatif : pasien pintar mengotak atik mobil
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : ada halusinasi dan auditorik
2. Ilusi : ada pasien kadang melihat adiknya seperti wajah setan
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran ( verbigerasi )


a. Produktivitas : tidak ada
b. Kontinuitas : tidak ada
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian Impuls : baik
G. Daya Nilai dan tilikan : baik
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian Realitas : baik
4. Tilikan : 6) tilikan, emosional: mengerti kenyataan objektif tentang suatu
situasi disertai daya pendorong/motivasi dan emosional untuk mengatasi
situasi tersebut.
H. taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus :
B. Status Neurologis
Refleks Fisiologis

T : 110/70 mmHg
S : 36,5 c

N : 88 x/m
P : 18 x/m

BB : 95 kg
TB : 155 cm
ITM : 39,5 0B-1

: Normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Laki-laki, 30 tahun, islam. Datang diantar oleh BNN karena menggunakan
shabu-shabu. Pasien menggunakan shabu-shabu sejak tahun 2009
V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
- Dari hasil analisis ditemukan pola perilaku/psikoilogik yang bermakna klisnis
yaitu keinginan menggunakan shabu-shabu sehingga dapat digolongkan
-

sebagai gangguan jiwa.


Dalam anamnesis dan pemfis tidak ditemukan penyakit/gangguan sistemik
otak/lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak, sehingga digolongkan

dalam gangguan jiwa non organik


Berdasrakan hasil uraian diatas dapat disimpulakan diagnosis pasien adalah
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

DD : keadaan putus zat


Aksis I : tidak ada
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah dengan mantan istri dan mertua pasien
Aksis V : 90-81, gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiotik : terjadi ketika ketidak sambungan neurotransmitten di otak
( pikiran yang memberatkan ) sehingga membutuhkan psikofamaka.
Psikologik : tardapat masalah dikehidupan sehari-hari sehingga membutuhkan
psikoterapi
Sosiologik : pasien perlu sosiotrapi untuk mengontrol pergaulannya agar tidak
terjerumus lagi.
VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung : pasien memiliki keinginan untuk berhenti memakai shabushabu
Factor penghambat : istri pasien tidak mendukung karena tidak mengetahuinya.
VIII. RENCANA TERAPI :
A. Psikofamaka : haloperidol 0,5 1dd 1
: diazipan 10 mg 1dd 1
B. Psikoterapi : menjelaskan kepada pasien untuk belajar menghentikan
penggunaannya terhadap shabu-shabu
C. Sosioterapi : menyarankan kepada pasien untuk mengatakan keadaannya
kepada keluarga.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : tes urin
B. Psikometri : tidak dilakukan pemeriksaan

X. DISKUSI/PEMBAHASAN
XI. FOLLOW UP
PERCAKAPAN
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Assalamualaikum pak.
Wassalam dok,....
Saya ukur tekanan darahnya dulu yah pak..
Iya dok
Iya pakbapak kesinu diantar BNN yah pak ?
Iya dok
Memangnya apa yang bapak pakai ?
Saya pakai shabu-shabu dok
Ohsejak kapan itu pak kita pakai ?
Lama mi dok, sejak 2009 saya pakai
Rutin kita pakai pak ?
Tidak ruti dok, nda sering sekali ji juga saya pakai, biasa 2 bulan1 kali, 1

DM

kali 1 bulan, pernah juga 1 tahun 3 kali ji dok


: Terus pak, kalau tidak pakai begitu, apa yang terjadi ? bapak tidak bias

bekerja atau tergangguaktivitasnya ?


: Tidak ji doksaya pakai kalau saya mau saja atau temanku kerumah, kalau
sudah pakai juga seperti biasa ji dok, langsung kerja atau beraktivitas, saya
tidak ketergantungan ji dok, ini juga tidak mengganggu aktivitas ku ji

DM

dok
: Ohhiya pak, terus kenapaki nda langsung berhenti, ? kanapa harus

kedokter, siapa tau biisaki atasi sendiri ?


: Saya takut dok, ada dampaknya ini shabu di badanku, terus saya mau lepas

DM
IP

sepenuhnya mi dok, makanya saya ke BNN terus kedokter dok.


: Bagaimanakah pertama pak, sampai kita pakai shabu..?
: Iye, saya masuk mi dikamarnya baru saya tanya itu, dia jelaskan mi saya

dok sambil dia menangis, kalau dia difitnah mencuri padahal tidak...
: Pertama saya diajak temanku dok, itu waktu tahun 2009 akhir, nah

DM
P

kebetulan lagi ada masalahku,,,jadi saya pakaimi, coba-coba do..


: Maaf pak..kalau boleh tau pak masalah apa ?
: Masalah dengan istriku yang pertama dok, keras kepala sekali dia dok,
melawan terus kalau saya kasi tau, akhirnya bertengkar terus dok, saya juga
pusing kasihan dok, akhirnya coba-coba mi shabu dok, saya rasa seperti

lega di pikiranku dok, terus akhir 2009 juga saya cerai mi dok, sama istri
DM

saya.
: Ohhbegitu pak, jadi sekarangsudah cerai pak ? sekarang tinggal sendiri

berarti pak ? atau sudah menikah lagi pak ?


: Iya dok, saya sudah menikah lagi dok, tapi itumi dok istriku ini dilarang mi
kembalike KDI, dia sama anak juga ditahan sama mertuakudok, disuruh

DM
P

lagi pisah sama saya dok..


: Kenapa bias pak ?
: Itu mi yang saya tidak taukan dok, mereka juga tidak tau kalau saya pakai
shabu, terakhir saya komunikasi bulan lalu dok, karena katanya HPnya

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

istriku diambil mertuaku.


: Ohhmasih kecil di pak ? jadi sampai sekarangtidak pernah komunikasi
:
:
:
:
:
:
:

lagi sama istri pak ?


Iye dok, tidak pernah lagi
Keluargata ada yang tau kita pakai shabu pak ?
Tidak ada dok, mamaku sama saudaraku tidak tau
Dimanaki biasa pakai pak ? sama siapa ?
Dirumah ji dok, kadang sendiri, kadang juga sama temanku itu..
Oh..iye pak, kalau begitu sini pak kita ketemu duli dr. spesialisnya
Iya dok..