ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.

S DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA

DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Identitas Pasien : nama , umur, alamat, dst.....tgl MRS, tgl pengkajian, dx.medis.......
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin
berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan
dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai
rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu
lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak napas
dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin Banjarmasin, disarankan
rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk Ruang Dahlia
pada jam 09.00 Wita.
3. Riwayat penyakit dahulu
Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan
OAT selama enam bulan
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru
5. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang
perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 456,
TB 155 cm, BB 50 kg.

TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C

Dada dan pernapasan
b.

Inspeksi

Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas
dan gelisah

Bentuk dada kanan lebih cembung

Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal

Penggunaan otot bantu napas tambahan

Pola napas cepat dan dangkal

c.

Palpasi

Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan

d.

Perkusi
Hipersonor di dada kanan

e.

Auskultasi
Suara napas menghilang di dada kanan

D. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan,
personal hygiene)
E. Prosedur Diagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi

Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011

: gambaran pneumotoraks kanan, paru

kolaps

Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011

: ujung selang di IC 4-5

Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011

: ujung selang di IC 4-5. tak tampak

pneumotoraks, paru ekspansi

F. Pengobatan

IVFD RL 20 tpm

Rimstar 2 x 2 tab

Codein 10 mg tab 0-1-1

Hepa Q 2 x 1 tab

Oksigen 2 lpm

Ranitidin 2 x 1 amp IV

Tramadol 2 x 1 mg drip

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Data post pemasangan WSD

Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan

Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD

Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD

Undulasi Positif

Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi

dan batuk

Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

J.

Analisa data

Data

Etiologi

Masalah

o
1

DS:
Klien mengeluh sesak napas,
bernapas terasa berat, susah untuk
melakukan pernapasan dan nyeri
dada kanan saat bernapas
DO:

Penurunan
ekspansi paru
sekunder terhadap
peningkatan
tekanan di dalam
rongga pleura;
pneumothorax

Pola napas tidak

efektif

Tindakan invasif
sekunder
pemasangan selang
WSD

Risti infeksi dan

trauma pernapasan

Klien tampak sesak napas,

keringat dingin, nyeri dada kanan
saat bernapas dan gelisah
Bentuk
cembung

dada

kanan

lebih

Gerakan pernapasan dada kanan

tertinggal
Penggunaan otot bantu napas
tambahan
Pola napas cepat dan dangkal
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Palpasi:getaran menurun di dada
kanan
Perkusi: hipersonor di dada kanan

Auskultasi:
suara
menghilang di dada kanan

napas

Radiologi:foto thorax kolaps pada

paru kanan

DS: -Px mengatakan terpasang

selang di dada kanan
DO:
Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD
Terpasang selang WSD di IC 4-5
dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

K.
a.

Prioritas Masalah
Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan

tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax

b. Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang
WSD

L. Rencana intervensi

No
1

Hari / tgl
Senin
18-4-11
09.30

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Pola napas tidak efektif b/d

penurunan ekspansi paru sekunder
terhadap peningkatan tekanan di
dalam rongga pleura; pneumotoraks,
ditandai dengan :

Dalam waktu ... x 24 jam

setelah diberikan
intervensi pola napas
kembali efektif dengan
kreteria evaluasi:

DS:

Keluhan sesak napas

berkurang, ringan, tidak
nyeri saat melakukan
pernapasan

Klien mengeluh sesak napas,

bernapas terasa berat, susah untuk
melakukan pernapasan dan nyeri
dada kanan saat bernapas
DO:

Tak tampak sesak napas

dan nyeri saat melakukan
pernapasan

Klien tampak sesak napas,

keringat dingin, nyeri dada kanan Bentuk dada simetris
saat bernapas dan gelisah
Gerakan dada saat
Bentuk dada kanan lebih bernapas simetris
cembung
Tidak menggunakan
Gerakan pernapasan dada kanan otot bantu pernapasan
tertinggal
Pola napas normal

Penggunaan otot bantu napas TTV dbn

tambahan
Palpasi getaran simetris
Pola napas cepat dan dangkal
Perkusi sonor simetris
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32
Auskultasi vesikuler
x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
simetris
Palpasi:getaran menurun disisi
Radiologi: Paru yang
paru yang sakit
kolaps sudah ekspansi

Inter

1. Identifikasi fakt
trauma, infeksi kom
pernapasan.

2. Kaji kualitas, fre

kedalaman napas, l
perubahan yang ter

3. Baringkan klien
nyaman, atau dalam
4. Observasi TTV

5. Lakukan IPPA ti

6. Memberikan ok
nasal kanule 2 lpm

7. Kolaborasi untu
dekompresi dengan
selang WSD

 Perkusi: hipersonor disisi paru

yang sakit

Auskultasi:
suara
napas
menghilang disisi paru yang sakit
Radiologi:foto thorax gambaran
pneumotoraks kanan, paru kolaps

Senin
18-4-11
11.00

Risti infeksi dan trauma pernapasan

b/d tindakan invasif sekunder
pemasangan selang WSD ditandai
dengan:
DS:
Px mengatakan terpasang selang
didada kanan
DO:
Adanya luka 1 cm dengan jahitan
mengelilingi selang WSD
Terpasang selang WSD di IC 3-4
dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

M.

Implementasi Keperawatan

No

Hari / tgl

Senin
18-4-11
10.30

Dx
I

Dalam waktu ... x 24 jam

setelah diberikan
intervensi risti infeksi dan
trauma pernapasan tidak
terjadi dengan kreteria
evaluasi :

1. Kaji kualitas, f
kedalaman napas, l
perubahan yang ter

Tidak ada tanda-tanda

infeksi pada luka

3. Anjurkan klien
selang bila ingin m

TTV dalam batas

normal
Tidak ada pus didalam
selang

5. Berikan asupan n

6. Lakukan perawa

Luka sembuh tanpa

komplikasi

8. Kolaborasi med
obat antibiotika

1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma,

keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,
laporkan setiap perubahan yang terjadi
3. Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau
dalam posisi duduk
5. Melakukan IPPA tiap ..... jam

4. Jaga personal hy
dan lingkungan

Kepatenan sistem
drainage WSD dalam
kondisi baik

Implementasi

4. Mengukur TTV tiap..... jam

2. Observasi tand
luka, TTV, keluhan
nyeri saat bernapas

7. Pantau kepaten
setiap hari

6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm

7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi
pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang
tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi post
pemasangan WSD)
4

Senin

IV

18-4-11

1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas,

laporkan setiap perubahan yang terjadi
2. Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat
bernapas

11.00

3. Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin

merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik
aseptik dan steril
7. Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
Memperhatikan undulasi pada selang WSD
Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD
agar selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program:
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Rimstar 2 x 2 tab oral

N.

Catatan Perkembangan

No

Hari / tgl

Selasa

Dx
I

Perkembangan
S:

19-4-11

Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada

kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan

08.30

O:
Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang

didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk

Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat
bernapas
Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
Tidak menggunakan oksigen tambahan
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T
36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5
Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak
Pantau kepatenan sistem drainage
Observasi pengembangan paru
K/P pasang suction continous
2

Selasa
19-4-11
08.30

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:
Luka bersih ditutup kasa steril
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T
36 C
Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Botol WSD lebih rendah dari tubuh
Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah
batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
Lakukan perawatan WSD setiap hari
K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila
terlihat keruh

Rabu

S:

20-4-11

Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada

kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan

08.30

O:
Klien tampak lebih tenang/rileks
Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah
berkurang, bernapas agak ringan
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol suction
continous
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat
bernapas
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T
36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Terpasang suction continous dengan tekanan
mmHg

20

Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan

A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
Ajarkan latihan meniup
4

Rabu
20-4-11
09.00

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:
Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda
infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
Tidak ada pus didalam selang
Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T

36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5

Kamis

S:

21-4-11

Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan

nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan

08.30

O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T
36 C
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol suction
continous
Terpasang suction continous dengan tekanan
mmHg

20

Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6

Kamis

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:

21-4-11

Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi

pada luka, luka bersih ditutup kasa steril

09.00

Selang WSD diklem

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T
36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7

Jum'at

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan

21-4-11

nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan

O:

08.30

Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T
36 C
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan
disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Terpasang suction continous dengan tekanan
mmHg

20

Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang
didalam botol WSD saat batuk minimal
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
Klem WSD selama 24 jam
Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem,
buka klem bila sesak napas
Cek foto thorakx AP-Lat
8

Jumat

II

S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan

O:

22-4-11

Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi

pada luka, luka bersih ditutup kasa steril

09.00

Selang WSD di off

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T
36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
9

Sabtu

S:

23-4-11

Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama

24 jam

08.30

O:

 Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T
36 C
WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat
pernapasan selama 24 jam setelah WSD di off
Observasi ekspansi paru
Observasi TTV
10

Sabtu

II

S: Px mengatakan selang didada kanan sudah dilepas

O:

23-4-11

Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi

pada luka, luka bersih ditutup kasa steril

09.00

TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T

36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak
terjadi
P: Hentikan intervensi
Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard Planning :
Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup
sehat
Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke
puskesmas/RS
Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
11

Minggu
24-4-11

S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas

08.30

O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T
36 C
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah
Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke
puskesmas/RS
Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
Siapkan klien pulang