PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

BARAT

SEKRETARIAT

DAERAH

Komp Perkantoran Terpadu Pemkab Bangka Barat, Daya Baru, Pal 4

Tlp.Operator/Fax. (0716) 7323046, Muntok 33351

SURAT PERNYATAAN ASET

Nama

YANUAR, SH., MH.

NIP

19640608 198603 1 008

Jabatan

Plt. Sekretaris Daerah Kab.Bangka Barat

SKPD

Sekretariat Daerah Kab.Bangka Barat

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kendaraan dibawah ini:

No.Polisi
Nama Pemilik

:
:

Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

Merk/ Type
Jenis/ Model
Tahun Perolehan
Warna KB
No.Rangka/ NIK
No. Mesin

:
:
:
:
:
:

Suzuki Shogun
Kendaraan Bermotor R2
2004
Hitam
MH8FD110XJ322326
EF01ID032508

Bahan Bakar

BENSIN

memang benar kendaraan tersebut berdasarkan spesifikasi tersebut diatas merupakan Barang Milik
Daerah Kabupaten Bangka Barat yang digunakan dan tercatat dalam Buku Inventaris oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah Sekretariat Daerah Kab.Bangka Barat sejak Tahun 2003
Demikian disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Muntok, Tanggal 26 Juni 2014

Yang Menyatakan,

YANUAR, SH., MH.

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19640608 198603 1 008

KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nama

NIP

Jabatan

SKPD

:
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kendaraan dibawah ini:

No.Polisi
Nama Pemilik

:
:

Merk/ Type
Jenis/ Model
Tahun Perolehan
Warna KB
No.Rangka/ NIK
No. Mesin

:
:
:
:
:
:

Bahan Bakar
Asal Perolehan

:
:

Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

Kendaraan Bermotor R2/R3/R4

memang benar kendaraan berdasarkan spesifikasi tersebut diatas merupakan Barang Milik Daerah
Kabupaten Bangka Barat yang digunakan dan tercatat dalam Buku Inventaris oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah .. sejak Tahun ..,
Dalam hal dokumen Kepemilikan STNK dan BPKB Kendaraan tersebut memang benar telah tidak
ditemukan dikarenakan ...............................................................................................................................
.
Demikian disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya..

Muntok,

2014

Yang Menyatakan,

KEPALA SKPD

KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nama

NIP

Jabatan

SKPD

:
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kendaraan dibawah ini:

No.Polisi
Nama Pemilik

:
:

Merk/ Type
Jenis/ Model
Tahun Perolehan
Warna KB
No.Rangka/ NIK
No. Mesin

:
:
:
:
:
:

Bahan Bakar
Asal Perolehan

:
:

Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

Kendaraan Bermotor R2/R3/R4

memang benar kendaraan berdasarkan spesifikasi tersebut diatas merupakan Barang Milik Daerah
Kabupaten Bangka Barat yang digunakan dan tercatat dalam Buku Inventaris oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah .. sejak Tahun ..,
Dalam hal dokumen Kepemilikan STNK Kendaraan tersebut memang benar telah tidak ditemukan
dikarenakan ...............................................................................................................................
.
Demikian disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya..

Muntok,

2014

Yang Menyatakan,

KEPALA SKPD

KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nama

NIP

Jabatan

SKPD

:
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kendaraan dibawah ini:

No.Polisi
Nama Pemilik

:
:

Merk/ Type
Jenis/ Model
Tahun Perolehan
Warna KB
No.Rangka/ NIK
No. Mesin

:
:
:
:
:
:

Bahan Bakar
Asal Perolehan

:
:

Pemerintah Kabupaten Bangka Barat

Kendaraan Bermotor R2/R3/R4

memang benar kendaraan berdasarkan spesifikasi tersebut diatas merupakan Barang Milik Daerah
Kabupaten Bangka Barat yang digunakan dan tercatat dalam Buku Inventaris oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah .. sejak Tahun ..,
Dalam hal dokumen Kepemilikan BPKB Kendaraan tersebut memang benar telah tidak ditemukan
dikarenakan ...............................................................................................................................
.
Demikian disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya..

Muntok,

2014

Yang Menyatakan,

KEPALA SKPD