ULKUS DIABETIKUM

------------------------------------------------ RD - Collection 2002 --------------------------------------------

Patogenesis
1.Sistem Saraf
Neuropati diabetikum melibatkan baik saraf perifer maupun sistem saraf pusat.
Dahulu perubahan neurologis ini dianggap sebagai efek sekunder karena perubahan
vasa nervosum. Sampai akhirnya Thomas dan Lascelles menemukan bahwa jarang
sekali terjadi perubahan pada sistem vaskuler lokal yang mendarahi saraf. Penelitian
terbaru menunjukkan bahwa neuropati perifer pada pasien DM disebabkan karena
abnormalitas metabolisme intrinsik sel Schwan yang melibatkan lebih dari satu
enzim. Nilai ambang proteksi kaki ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf
sensoris kaki. Pada keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat
mendapat respon dengan cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya
kerusakan yang lebih besar.
Pada penderita DM, adanya neuropati diabetikum akan menyebabkan seorang
penderita DM kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kemis,
maupun termis, keadaan ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang
kemudian masuknya mikroorganisme menyebabkan infeksi terjadilah selulitis atau
gangren. Perubahan yang terjadi yang mudah ditunjukkan pada pemeriksaan rutin
adalah penurunan sensasi (rasa raba, panas, dingin, nyeri), nyeri radikuler, hilangnya
refleks tendon, hilangnya rasa vibrasi dan posisi, anhidrosis, pembentukan kalus
pada daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot, perubahan tulang
dan sendi.
2.Sistem Vaskuler
Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM. Dua
kategori kelainan vaskuler,
1. Makroangiopati
Makroangiopati yang berupa oklusi pembuluh darah ukuran sedang maupun
besar menyebabkan iskemia dan gangren. Dengan adanya DM, proses
aterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh
darah multiple. Sembilan puluh persen pasien mengalami tiga atau lebih oklusi
pembuluh darah dengan oklusi yang segmental serta lebih panjang dibanding non
DM. Aterosklerosis biasanya proksimal namun sering berhubungan dengan
oklusi arteri distal bawah lutut, terutama arteri tibialis anterior dan posterior,
peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis.
Faktor yang menerangkan terjadinya akselerasi aterogenesis meliputi kelainan
metabolisme lipoprotein, hipertensi, merokok, faktor genetik dan ras, serta
meningkatnya trombosit.

2. Mikroangiopati
Mikroangiopati berupa penebalan membrana basalis arteri kecil, arteriola,
kapiler dan venula. Kondisi ini
merupakan akibat hiperglikemia
menyebabkan reaksi enzimatik dan nonenzimatik glukosa kedalam
membrana basalis. Penebalan membrana basalis menyebabkan penyempitan
lumen pembuluh darah.
3. Sistem Imun
Status hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan monosit
(makrofag) meliputi proses kemotaksis, perlekatan(adherence), fagositosis dan
proses-bunuh mikroorganisme intraseluler (intracelluler killing). Semua proses ini
terutama penting untuk membatasi invasi bakteri piogenik dan bakteri lainnya.
Empat tahapan tersebut diawali dengan kemotaksis,kemudian fagositosis, dan
mulailah proses intra selulur untuk membunuh kuman tersebut oleh radikal bebas
oksigen (RBO=O2) dan hidrogen peroksida. Dalam keadaan normal kedua bahan
dihasilkan dari glukosa melalui proses hexose monophosphate shunt yang
memerlukan NADPH
(nicotinamide
adenine dinucleotide
phosphate)
Pada keadaan hiperglikemia, glukosa tersebut oleh aldose reduktase (AR) diubah
menjadi sorbitol, dan proses ini membutuhkan NADPH. Akibat dari proses ini sel
akan kekurangan NADPH untuk membentuk O2 dan H2O2 karena NADPH
digunakan dalam reaksi. Gangguan ini akan lebih parah apabila regulasi DM
memburuk.
4. Proses Pembentukan Ulkus
Ulkus diabetikum merupakan suatu kaskade yang dicetuskan oleh adanya
hiperglikemi. Tak satupun faktor yang bisa berdiri sendiri menyebabkan terjadinya
ulkus. Kondisi ini merupakan akumulasi efek hiperglikemia dengan akibatnya
terhadap saraf, vaskuler, imunologis, protein jaringan, trauma serta mikroorganisma
saling berinteraksi menimbulkan ulserasi dan infeksi kaki.
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu
masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus
berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen,
keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras
pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal ,
bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.
APA ITU ULKUS DIABETIKUM ?

Salah satu komplikasi diabetes mellitus yang berupa kematian jaringan akibat
kekurangan aliran darah. Biasanya dibagian ujung kaki.

Klasifikasi
Pembagian kaki diabetikum menurut Wagner :
o Derajat 0 : resiko tinggi, tak ada ulkus, pembentukan kalus.
o Derajat 1 : ulkus superfisial terbatas pada kulit, klinis tidak ada infeksi.
o Derajat 2 : ulkus dalam, sering dengan selulitis, tidak ada abses atau infeksi
tulang.
o Derajat 3 : ulkus dalam yang melibatkan tulang atau pembentukan abses.
o Derajat 4 : gangren lokal (ibu jari atau tumit).
o Derajat 5 : gangren seluruh kaki.

infeksi berkembang. Dikutip dari Maggiore P, Echols RM. 1991.Infection in

Diabetic Foot.In: Jahss MH. Disorders of the foot and Ankle. Medical and
Surgical management. 2nd Edition. W.B. Saunders Company. 1937-57.

Diagnosis
Anamnesis
Informasi penting adalah pasien telah mengidap DM sejak lama. Gejala-gejala
neuropati diabetik yang sering ditemukan adalah kesemutan, rasa panas di telapak
kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati
menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila
penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga
mengakibatkan luka pada kaki.
Manifestasi gangguan pembuluh darah berupa nyeri tungkai sesudah berjalan pada
jarak tertentu akibat aliran darah ke tungkai yang berkurang (klaudikasio
intermiten). Manifestasi lain berupa ujung jari terasa dingin, nyeri kaki diwaktu
malam, denyut arteri hilang dan kaki menjadi pucat bila dinaikkan.. Adanya
angiopati ini menyebabkan penurunan suplai nutrisi dan oksigen sehingga
menyebabkan luka yang sukar sembuh.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kesan umum akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat
berkurangmya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit.
Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada
daerah daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput
metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah
yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena
trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Tergantung dari
derajatnya saat kita temukan, ulkus yang terlihat mungkin hanya suatu ulkus
superfisial yang hanya terbatas pada kulit dengan dibatasi kalus yang secara klinis
tidak menunjukkan tanda tanda infeksi. Pada derajat 3 tampak adanya pus yang
keluar dari ulkus. Gangren tampak sebagai daerah kehitaman yang terbatas pada jari
atau melibatkan seluruh kaki.

Gambar 1. perkembangan ulkus .A.Pembentukan plak keratin keras sebagai kalus.B.

Kerusakan jaringan jauh di da;am kalus. C. Ruptur permukaan kavitas,
terbentuk ulkus. D. Blokade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkap,

Palpasi
Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat.
Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri
yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan teraba sebagai daerah yang tebal dan
keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta
tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada
daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Pintu masuk
harus dibuka lebar untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot,
tendo serta tulang yang terlibat.
Pemeriksaan Sensorik

Resiko pembentukan ulkus sangat tinggi pada penderita neuropati sehingga apabila
belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses
pembentukan ulkus dapat dicegah.
Cara termudah dan murah adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge.
Test positif apabila pasien tidak mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika
ditekankan pada kaki walau monofilamennya sampai bengkok. Kegagalan
merasakan monofilamen 4 kali dari sepuluh tempat yang berbeda mempunyai
spesifitas 97% serta sensitifitas 83%.

Pengelolaan
1.Kontrol Nutrisi dan Metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses
penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin
diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%.
Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu
mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
2.Kontrol Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight
bearing meliputi bed rest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan
sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki
harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat
luka.

Pemeriksaan Vaskuler
Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test
vaskuler noninvasif yang meliputi pengukuran oksigen transkutaneus, anklebrachial index (ABI), dan absolute toe systolic presure. ABI didapat dengan cara
membagi tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan. Apabila didapat
angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan
untuk memastikan terjadinya oklusi arteri.
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda
asing serta adanya osteomielitis.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah
terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam pp harus diperiksa untuk mengetahui
kadar gula dalam darah. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.

3.Obat-obatan
Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan
pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara
keseluruhan. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan
multidisiplin (reologi-vasoaktif-neurotropik-antiagregasi-antioksidan-antibiotika) /
3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan dan menjadi berhasil bila juga
harus dilakukan terapi bedah dengan amputasi ( 3 ANTI REVANE-PUT).
4.Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan
atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
o Derajat 0
: perawatan lokal secara khusus tidak ada.
o Derajat I-IV : pengelolaan medik dan bedah minor
o Derajat V : amputasi
Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah. Debridemen
harus meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai
tampak tepi luka yang sehat dengan ditandai adanya perdarahan. Pasien bahkan

dokter kadang ragu terhadap tindakan ini, namun akan terkejut saat melihat munculnya
jaringan baru yang tumbuh .

Secara teknis amputasi kaki atau mutilasi jari dapat dilakukan menurut tingkatan
sebagai berikut:
jari nekrotik: disartikulasi (tanpa pembiusan)
mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat)
osteomioplasti: memotong bagian tulang diluar sendi
amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki)
amputasi transmetatarsal
amputasi syme
Bila daerah gangren menyebar lebih kranial, maka dilakukan amputasi bawah lutut
atau bahkan amputasi atas lutut. Tujuan amputasi atau mutilasi adalah :
membuang jaringan nekrotik
menghilangkan nyeri
drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder
merangsang vaskularisasi baru.
rehabilitasi yang terbaik

Pencegahan
Pemakaian sepatu harus pas dengan lebar serta kedalaman yang cukup untuk jarijari. Sepatu kulit lebih dianjurkan karena mudah beradaptasi dengan bentuk kaki
serta bisa bernafas. Kaos kaki juga harus pas, tidak boleh melipat. Hindari
pemakaian sandal atau alas kaki dengan jari terbuka. Jangan sekali kali berjalan
tanpa alas kaki.
Trauma minor dan infeksi kaki seperti terpotong, lecet-lecet, lepuh, dan tinea pedis
bila diobati sendiri oleh pasien dengan obat bebas dapat menghambat penyembuhan
luka. Membersihkan dengan hati-hati trauma minor serta aplikasi antibiotika topikal
bisa mencegah infeksi lebih lanjut serta memelihara kelembaban kulit untuk
mencegah pembentukan ulkus.
Berikut adalah tips perawatan kaki yang dianjurkan:
1.inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jari-jari. Gunakan
cermin untuk melihat telapak kaki dan tumit.
2.cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari.
3.gunakan cream atau lotion pelembab
4.jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus.
5.potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proksimal.
6.jangan merokok
7.hindari suhu ekstrem, jangan memakai botol isi air panas atau pad pemanas pada
kaki.

SIAPA YANG BERESIKO TINGGI TERKENA ULKUS DM?

1.
Penderita DM lama
2.
Kadar gula darah tinggi
3.
Jenis kelamin
4.
Umur
5.
Perokok
6.
Hypertensi
7.
Kegemukan
8.
Hypercholesterol
9.
Kurang gerak
Bagaimana mekanisme terjadinya ulkus? Ada 3 faktor yang berpengaruh :
1. Neuropathy (kelainan saraf)
Sensorik hilang rasa
Motorik perubahan tumpuan
Otonom shunting di mikrovaskuler tak efektif perfusi jaringan menurun
Gangguan keringat -> kulit menjadi kering.
2.

Angiopathy (kelainan pembuluh darah

Dinding pembuluh darah
Aliran darah
Komponen darah

3.

Infeksi