DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU KABUPATEN TASIKMALAYA

FORMULIR PERMOHONAN IMB

…………………......................,…...........................
Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI TASIKMALAYA
Hal : Permohonan Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal
Izin Mendirikan Bangunan dan PTSP Kabupaten Tasikmalaya
di
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Pemilik/Penanggung jawab, dengan

ini mengajukan permohonan penerbitan Izin Mendirikan Bangunan, dengan data-data
sebagai berikut :

I. Identitas
Pemohon/Perusahaan

a. Nama Penanggung :
jawab

b. Pekerjaan/ :
Jabatan

c. Nama Perusahaan :

d. Alamat :

e. Kewarganegaraan :

II. Identitas Tanah

a. Lokasi Tanah : Blok/JL..................................................

Kp.…………………………………RT……..RW…....
Desa...................……......
Kecamatan………………………….................
Kabupaten Tasikmalaya

b. Status Tanah : ………………….

c. Luas Tanah : ……… M2
d. Peruntukkan Bangunan : …………………………
e. Rencana bahan : Dasar : ……………………………
bangunan yang Dinding : ………………………….
dipergunakan
Tiang : ………………………….
Rangka : …………………………
Tutup : …………………………
 2

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1. Surat Kuasa (apabila ada);
2. Photo copy KTP/Identitas yang masih berlaku
3. Photo copy Akte Pendirian Perusahaan (untuk CV/PT/Koperasi)
4. Photo copy Pengesahan Akte Pendirian (untuk PT /Koperasi)
5. Photo copy Bukti Kepemilikan Tanah (sertipikat/AJB/Surat Keterangan)
6. Photo copy SPPT PBB Tahun Terakhir
7. Gambar Rencana Bangunan
8. Hasil Penelitian Tanah/Sondir (untuk Bangunan Bertingkat)
9. Hasil Perhitungan Konstruksi (untuk Bangunan Berlantai 3 ke atas)
10. Photo copy Izin Prinsip (bila ada)
11. Photo copy Fatwa rencana Pengarahan Lokasi;
12. Photo copy Izin Lokasi (bila ada).

Demikian Permohonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas
perhatian serta perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai

...........................................

Mengetahui :

CAMAT ……………………………… KEPALA DESA……………….

………………………………………… ………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk dan atas nama
PIHAK KESATU mengurus penerbitan perizinan, yang meliputi kewenangan :
1. Menghadap pejabat pada SKPD terkait perizinan;
2. Menandatangani berkas-berkas yang diperlukan;
3. Dan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu dalam rangka proses penerbitan perizinan
dimaksud.
Demikian surat kuasa ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,………………………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

meterai

…………………………… ……………………..
 BERITA ACARA SOSIALISASI PENDIRIAN BANGUNAN
Nomor :

Pada hari ini,……………..tanggal……………………bulan………………tahun………..,

selaku pemohon Izin Mendirikan Bangunan telah melaksanakan Kegiatan Sosialisasi kepada
masyarakat yang berada di sekitar lokasi bangunan yang akan didirikan tersebut.

Adapun data perumahan yang akan didirikan adalah :

Nama Pemilik/Penanggung jawab: ……………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………….

Alamat Perusahaan : ………………………………………………………….

Jenis Bangunan : Tempat Usaha/…………..

Luas Tanah : …………….. M2

Kesimpulan dari Kegiatan Sosialisasi adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Peserta yang hadir sebanyak ……….. orang (daftar hadir terlampir);
2. Peserta yang hadir terdiri dari tokoh masyarakat, dan aparat pemerintahan setempat;
3. Peserta yang hadir tidak keberatan dengan rencana pendirian perumahan tersebut.

Demikian Berita Acara Sosilaisasi ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerbitan Izin Mendirikan Bangunan.

WAKIL MASYARAKAT, PERUSAHAAN

1………………………………(…………………)

2………………………………(………………..) ……………………………………

Mengetahui :

CAMAT ………………………….. KEPALA DESA………………………

…………………………………….. …………………..

Catatan :
Dibuat untuk bangunan umum, bukan rumah tinggal.
Lampiran : Berita Acara Sosialisasi

DAFTAR HADIR SOSIALISASI

NO. NAMA ALAMAT PERNYATAAN TANDA

TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Mengetahui :

CAMAT ………………………….. KEPALA DESA………………………

…………………………………….. …………………..