STATUS PSIKIATRI

Nama: Alifah Diendhia P.

Tanda Tangan

NIM : 110.2011.021
Dokter Pembimbing:
Dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ (K)

Tanda Tangan

Nomor Rekam Medik

: 0000-00-xx-xx

Nama Pasien

: Ny. M

Nama Dokter yang Merawat

: Dr. Ismoyowati, Sp.KJ

Tanggal Datang ke UGD

: 3 Mei 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Diantar oleh keluarga

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Suku Bangsa

: Ny. M
: 7 Agustus 1967
: Perempuan
: Jakarta
: Islam
:
: Ibu Rumah Tangga
: Cerai
: Padang

==================================================================
II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 3 Mei 2016, pukul 19.00 - 20.00 WIB, di UGD RSJSH
Tanggal 18 Mei 2016, pukul 09.00 10.00 di ruang perawatan Cempaka
Alloanamnesis
A. KELUHAN UTAMA
Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan melempar tetangganya dengan batu
sejak 1 hari SMRS.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien di antar oleh keluarganya ke UGD RSJ Soeharto Heerdjan dengan keluhan
melempar tetangganya dengan batu sejak 1 hari SMRS. Saat anamnesis, pasien terlihat
senang dan sedikit hiperaktif. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik.
Pasien mengatakan bahwa dirinya suka marah jika ada yang meledeknya. Sebelumnya,
pasien sempat mengatai tetangganya dengan sebutan Jablay karena tetangganya sering
meledek pasien. Pasien kadang mengamuk dirumah jika ada sesuatu yang membuat
dirinya kesal. Pasien kerap aktif berjalan-jalan sendiri dan lebih berenergik. Menurut
keluarganya, pasien mengalami kesulitan tidur setelah melempar tetangganya dengan
batu. Adiknya menduga keluhan ini muncul setelah pasien mengetahui bahwa suaminya
telah berselingkuh 3 tahun yang lalu, dan 3 hari SMRS, pasien sempat bertemu dengan
mantan suaminya, lalu sikapnya berubah setelah itu. Pasien menjadi mudah merasa kesal
dan marah. Setelah bercerai, pasien tinggal sendiri dan tidak mau tinggal bersama
keluarganya. Gejala ini muncul pada tahun 2012, sejak saat itu pasien sering berpura-pura
sakit untuk mencari perhatian. Pada tahun 2012, pasien terlihat lebih sering menangis,
tidak nafsu makan dan tidak mau mengurus dirinya. Setahun kemudian, gejala tersebut
semakin parah dan akhirnya adiknya membawa ke psikiater. Pasien mengaku rutin datang
ke Poli Jiwa. Pasien sering memanggil nama henry dan terlihat suka berbicara sendiri.
Setelahnya itu, gejala membaik sampai 6 bulan yang lalu. Saat datang ke IGD, pasien
mengatakan bahwa ia mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya marah-marah.
Tetapi saat di Ruang perawatan, pasien membatah bahwa ia mendengar bisikan tersebut.
4 bulan yang lalu, pasien mengatakan bahwa ia mengalami stroke dan sudah dikatakan
sembuh oleh dokter.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2012, pasien mengetahui suaminya berselingkuh dan bercerai. Pada saat
itu, pasien sering berpura-pura sakit untuk mencari perhatian. Pasien terlihat sering
menangis, tidak napsu makan dan tidak mau merawat dirinya.

Pada tahun 2013, pasien dibawa oleh adiknya ke psikiater dikarenakan gejala tersebut
semakin parah dan ia hanya berdiam diri saja dikamar. Setelah itu, pasien suka terlihat
berbicara sendiri dan suka memanggil nama henry.
Pada awal tahun 2014, pasien mengatakan bahwa ia mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk marah-marah. Kejadian tersebut membuat pasien menjadi mudah
emosi dan kadang mengamuk jika ada orang yang meledeknya.
Gejala membaik sampai 6 bulan yang lalu setelah ia meminum obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), Trauma kepala (-), Kejang (-),
Alergi (-), Stroke (+)
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obatobatan terlarang sebelumnya.
4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

Oktober 2014

April, 2015
2013

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai riwayat
kehamilan dan persalinan ibunya sebab orangtuanya sudah lama meninggal dan
keluarga pasien berkata tidak pernah menanyakan hal tersebut.

2. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh SD selama 6 tahun, dan SMP 3 tahun. Selanjutnya pasien tidak
meneruskan sekolah karena alasan kesulitan biaya.
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa ia menjadi ibu rumah tangga.
4. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Pasien mengatakan
bahwa pasien berusaha untuk membaca kitab suci setiap hari, dan berdoa.

5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien menikah satu kali dan sudah bercerai pada tahun 2012, yang membuat status
perkawinannya saat ini menjadi janda. Hubungan pasien dengan tetangga maupun
saudara tidak baik.
6. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan
aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.
D. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dan status perkawinannya sudah bercerai, yang
menyebabkan status pasien sekarang adalah janda. Pasien memiliki dua orang anak.
Keduanya dalam keadaan sehat.

Keterangan :
Ayah
Ibu
Suami
Anak 1
Anak 2
Saudara 1

:
:
:
:
:
:

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sudah bercerai dengan suaminya. Pasien tinggal bersama adiknya, dan ia tidak
bekerja.
F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien menilai dan menyadari dirinya sakit, namun tidak tahu pada bagian apa/bagian
tubuh mana yang bermasalah. Pasien mengetahui ia berobat di RSJSH.
lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.

Persepsi

==================================================================
III.
STATUS MENTAL (Tanggal 18 Mei 2016 pukul 09.00 WIB)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 49 tahun, tampak sesuai usianya. Pada saat
wawancara pasien mengenakan baju terusan berwarna coklat dan menggunakan alas
kaki sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan diri cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik
: compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: tampak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien sedang datang UGD RSJSH ditangani oleh dokter
jaga UGD
b. Selama wawancara

: pasien duduk didepan pemeriksa, melakukan kontak mata.

Pasien duduk agak gelisah dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Pasien kadang tampak termenung, sebelum melanjutkan percakapan.
c. Sesudah wawancara : Pasien beristirahat kembali di bed pasien
4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif, tampak bersahabat
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Pembicaraan spontan, lancar dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara : Atikulasi jelas
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Mood
: Hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: normal
d. Skala diferensiasi
: normal
e. Keserasian
: serasi
f. Pengendalian impuls : cukup
g. Ekspresi
: ada
h. Dramatisasi
: ada
i. Empati
: dapat dirasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: Auditorik
2. Ilusi
: tidak dapat dinilai
3. Depersonalisasi : tidak dapat dinilai
4. Derealisasi
: tidak dapat dinilai
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi

: Sesuai dengan tingkat pendidikan (tamat SMP)

: Baik (mengetahui nama presiden saat ini)
: Rata-rata
: Baik (Pasien dapat mengeja namanya dari depan

kebelakang dan sebaliknya)

5. Orientasi
a. Waktu
: Baik (dapat mengetahui waktu wawancara).
b. Tempat: Baik (pasien mengetahui ia berada di rumah sakit).
c. Orang
: Baik (pasien mengetahui ia diantar oleh siapa ke rumah sakit).
d. Situasi
: Baik (Pasien mengetahui situasi di sekitar RSJSH).
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang
: Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahirnya)
b. Jangka pendek
: Baik (pasien dapat mengingat ia naik kendaraan apa untuk
ke rumah sakit).
c. Segera

: Baik (Pasien dapat mengulang tiga nama benda yang

disebutkan pewawancara)
7. Pikiran Abstraktif
: Baik (pasien dapat mendeskripsikan perbedaan dan
persamaan bola dengan jeruk)
8. Visuospasial
: Baik (pasien mampu menggambar jam)
9. Bakat Kreatif
: Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian
sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
: berpikir cepat, banyak bicara
b. Kontinuitas
: flight of ideas, asosiasi baik
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: Ada, memanggil nama henry
b. Waham
: tidak ada
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien bersemangat dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :
Baik (pasien mengetahui bahwa mencuri itu berdosa)
2. Uji daya nilai
:

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan

dompet yang terjatuh di jalanan)
3. Daya nilai realitas :
Buruk
H. TILIKAN
Derajat 2

: menyangkal dirinya sakit, tapi ada sedikit pemahaman terhadap

penyakitnya
I. RELIABILITAS
Taraf tidak dapat dipercaya
==================================================================
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
: baik, tampak tidak sakit
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Frekuensi Nadi
: 105x/menit
Frekuensi Napas
: 20x/menit
Suhu Badan
: 36,3 C
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (+).
Kepala
: Normocephali
Mata
: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...
Hidung

langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

Telinga
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher

sekret -/: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
: Bibir merah, sariawan (-), trismus (-), halitosis (+), candidiasis (-)
: Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)
: Baik
: Letak di tengah, hiperemis (-)
:T1/T1, tidak hiperemis
: Faring tidak hiperemis
: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),

gerak napas simetris, irama teratur, retraksi

suprasternal (-).
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan.
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Ictus cordis tidak tampak
: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII)
2. Tanda rangsang meningeal
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

V.

Refleks fisiologis
Refleks patologis
Motorik
Sensorik
Fungsi luhur
Gangguan khusus
Gejala EPS

: Baik
: Tidak ada
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berusia 49 tahun datang ke UGD RSJSH diantar oleh keluarganya
karena melempar tetangganya dengan batu sejak 1 hari yang lalu karena pasien merasa
dirinya telah dikatai. Pasien kadang mengamuk dirumah jika ada sesuatu yang membuat
dirinya kesal. Pasien kerap aktif berjalan-jalan sendiri dan lebih berenergik. Pasien
sempat mengalami kesulitan tidur. Gejala ini muncul sejak tahun 2012 setelah dirinya
mengetahui bahwa suaminya berselingkuh. Setelahnya dibawa ke psikiater dan diberi
obat, gejala membaik sampai 6 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan psikomotor pasien aktif, mood hypertim, afek luas
dan appropriate, mampu mempertahankan konsentrasi, tetapi mudah teralihkan
(distraktibilitas). Pasien tidak mengalami gangguan pengendalian diri. Tilikannya derajat
2.

=================================================================
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya (disabilitas): gangguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal (pasien tampak aktif di lingkungan sekitarnya).

Distress / penderitaan: impulsif, marah-marah dan mudah terdistraksi.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMO, karena:
Terdapat riwayat hipertensi.
3. Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif yang berefek
pada episode saat ini (menurut pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan NAPZA).
4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita.
Menurut PPDGJ III, gangguan yang dialami pasien ini adalah gangguan afektif bipolar
episode kini manik dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria seperti:
o Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
o Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat ciri patologik dari kepribadian.
Tidak ada retardasi mental karena pasien mampu menempuh sekolah sampai lulus SMP
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah keluarga (sudah bercerai dengan suaminya karena suaminya ketahuan
berselingkuh)
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan observasi, maka skala Global
Assesment of Functioning (GAF) ditentukan berikut ini:

GAF current

: 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas social

ringan)

GAF saat masuk RS

: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

GAF HLPY

: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

==================================================================
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

psikotik
: Z03.2 Tidak ada diagnosis
: Hipertensi
: Masalah keluarga
: GAF current
GAF saat masuk rumah sakit
GAF HLPY

: 80-71
: 60-51
: 60-51

==================================================================
VIII.
PROGNOSIS
A. Quo ad vitam: dubia ad bonam (gangguan afektif bipolar episodik manik dengan gejala
psikotik tidak menyebabkan kematian).
B. Quo ad functionam: dubia ad bonam (pasien masih dapat menjalankan kegiatan seharihari, dengan gangguan yang masih dalam tahap bisa ditanggulangi)
C. Quo ad sanactionam: dubia ad bonam (gejala yang timbul dapat minimal asalkan pasien
mengonsumsi obat dan melakukan terapi relaksasi)

IX.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
- Didapatkan kelainan organik yaitu riwayat hipertensi
B. Psikologi/psikiatri :
- Sering mengamuk, mudak tersinggung, mendengar bisikan suruhan
- Tilikan derajat 2
C. Sosial/keluarga :
- Jika gejala muncul, didapatkan hendaya dalam aktivitas sehari-hari
==================================================================
X. TERAPI
Terapi Farmakologi

Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic depressive disorder) dengan serangan-serangan episode
mania/depresi : Lithium

Carbonate sebagai obat profilaksis terhadap serangan sindrom

mania/depresi, dapat mengurangi frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan.

Depakote Na
Dosis : 2 x 250 mg
Efek Terapi :
Efektif pada subtipe Bipolar
Efektif utk gejala psikotiktif
Efek samping Gangguan kognitif kurang dari lithium
Efek samping :

Efek sedasi

-Rambut rontok

-Peningkatan BB

-tremor

-Gangguan GI

-thrombositopenia

-Hepatoksisitas ,pancreatitis (jarang)

-Polycystic Ovarian Syndrome

-Harus monitor kadar obat dlm plasma

Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien,
gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek
samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
Psikoterapi
Psikoterapi suportif
- Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya
- Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

hilang
- Reassurance : meyakinkan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.
Psikoterapi edukatif
- Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Menasehati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-

lahan
Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan yang
sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan
lingkungannya