Dea Mindy Sasmita

112015181
Bimbingan case TF

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. FA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Bandung, 27 Juni 2003
Umur : 13 tahun 22 hari
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Raden Ganda
Hubungan dengan orang tua : anak kandung


A. Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. Mubin
Tanggal Lahir (umur) :
12 April 1979 (37 tahun)
Alamat
: Raden Ganda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp.
2.700.000, 00/ bulan

Ibu
Nama Lengkap : Ny.
Gina
Tanggal Lahir (umur)
: 20 Desember 1978
(38 tahun)
Alamat : Raden Ganda
Agama : Islam
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

B. Riwayat Penyakit
Diambil dari : Alloanamnesis: ibu
kandung, tinggal 1 rumah.
Tanggal : 17 juni 2016. Jam : 09.00
wib.

Keluhan Utama:
Demam terus menerus sejak 2 hari
SMRS.

Riwayat Penyakit
Sekarang:
ibu pasien mengatakan anaknya demam terus menerus
selama 5 hari berturut turut SMRS, Demam dirasakan
meningkat pada malam hari. Demam disertai dengan pusing
dan sakit kepala yang terus menerus tetapi masih bersifat
ringan, anak juga mengeluh terdapat rasa tidak enak badan
dikarenakan nyeri pada otot yang terus menerus. ibu pasien
juga mengatakan anaknya mengalami nyeri pada ulu hati yang
dirasakan seperti tertusuk jarum seiring dengan demam,
disertai dengan mual dan muntah, pasien mual dan muntah
pada saat setiap kali diberi makan, sehingga pada saat muntah
yang dikeluarkan adalah makanan dan tidak terdapat darah.
Pasien mengeluh buang air besar encer 3 kali dalam satu hari
dan diperkirakan sebanyak 2 gelas aqua serta BAB tidak ada
darah maupun ampas dan lendir.Nafsu makan mulai menurun
dan pasien malas makan.

 Pada dua hari sebelum masuk rumah sakit,

Keluhan demam semakin meningkat dan terus
menerus. Nyeri pada ulu hati kini digantikan
dengan nyeri perut keseluruhan yang dirasakan
seperti ditusuk tusuk jarum. Pusing dan sakit
kepala masih dirasakan terus menerus, nyeri
otot masih dirasakan seiring dengan sakit
kepala. Mual dan muntah masih dirasakan setiap
kali makan. BAB yang encer masih sama dengan
hari sebelumnya.Nafsu makan sudah menurun
tetapi masih dipaksakan untuk makan.

 Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin lesu

dan demam semakin tinggi dan masih disertai mual dan
muntah, muntah yang dikeluarkan hanya berupa cairan
karena pasien sudah mulai malas untuk makan. Muntah sudah
sebanyak 2 kali pad pagi hari SMRS. Kesulitan pada BAB dan
Nyeri pada perut masih sama seperti sebelumnya. Karena
panas dan mual serta muntah yang tidak membaik akhirnya
ibu pasien membawa pasien ke rumah sakit pada siang
harinya. Pada saat sampai di rumah sakit pasien masih dalam
keadaan yang sama dan tanpa perbaikan.

Pasien memiliki kebiasaan makan (seblak,basreng) di pinggir

jalan yang kebersihannya tidak terjaga. Di daerah sekitar
lingkungan rumah dan sekolah tidak terdapat orang yang
menderita gejala yang sama. Lingkungan rumah bersih dan
sumber air pun bersih.

Tidak terdapat riwayat berpergian keluar kota dan tidak ada

keluhan kulit yang berbintik bintik merah serta tidak ada
keluar darah secara tiba tiba. Pasien juga tidak mengeluh
adanya perubahan warna kulit dan pasien juga tidak mengeluh
demam yang naik turun serta tidak ada demam yang
mengigil.

C. Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran
Lahir di rumah

D. Riwayat Nutrisi
(Nutritional History):

bersalin ditolong oleh

bidan dan persalinan
normal serta tidak
terdapat komplikasi
Usia kandungan : 38
minggu
BB lahir
: 3.000
gram
PB lahir
: 47,0
cm

Susu : ASI, susu

formula, 6 kali/hari
Makanan padat : Di
mulai umur 6 bulan
Makanan sekarang :

Nafsu makan :
menurun selama sakit

Variasi : nasi tim,

sayur, hati ayam, pisang

Frekuensi : 2 kali/hari

E. Riwayat Tumbuh Kembang

(Developmental History):

Anak FH mulai mengangkat kepala sembari

tengkurap pada usia 3 bulan dan duduk pada usia 7
bulan serta merangkak pada usia 10 bulan. Anak
mulai berjalan pada usia 1 tahun dan dari
pemeriksaan, tumbuh kembang
anak FH sesuai
dengan usia perkembangannya. Pada usia 8 tahun,
anak sudah bisa membaca dan menulis. Tidak
terdpat adanya gangguan mental dan emosi serta
anak bermain dengan teman teman seusianya dan
anak mampu mengikuti kegiatan di sekolah dengan
baik. Anak juga mengikuti kegiatan kursus diluar dari
sekolah setiap 2 kali dalam seminggu. Munurut
ibunya, anak selalu masuk 10 besar di kelas.

F. Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali (Diberikan saat usia 2 bulan)
(+) DPT, 3 kali (Diberikan saat usia 2 bulan, 4
bulan dan 6 bulan)
(+) Polio, 4 kali (Diberikaan saat lahir, usia 2
bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
(+) Hepatitis B, 3 kali (Diberikan saat lahir, usia 1
bulan dan 6 bulan)
(+) Campak, 1 kali (Diberikan saat usia 9 bulan)

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. Booster

DPT yang keempat belum dilakukan, serta booster
polio yang kelima juga belum dilakukan.

G. Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi
Diabetes

KejangDemam
Epilepsy

H. Riwayat Sosial Personal

(Socio-personal history)
Lingkungan : anak sekarang duduk dibangku sekolah
menengah atas kelas 2. Anak bersekolah mulai dari jam
7.30 pagi dan pulang jam 1 siang. Anak memiliki kebiasaan
banyak jajan di lingkunan sekolahnya, setiap pagi sebelum
masuk kelas dan siang setelah pulang sekolah bersama
teman temannya, sambil menunggu orang tuanya
menjemput.
Rumah : Anak tinggal bersama orangtuanya dan
merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Anak makan
dari masakan yang dibuat oleh ibunya. Rumah yang di
tempati merupakan bangunan permanen. Fasilitas dalam
keadaan bersih. Sumber air untuk keperluan adalah air
PDAM, sedangkan air minum diperoleh dari air kemasan isi
ulang.
Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan.

I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit ringan,
kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital : T = 38,7o C RR =
22 kali/menit HR = 88 kali/menit
Antropometrik : TB = 140 cm BB =
57 kg
IMT = 29 Kg/m2 (obesitas)

J. Pemeriksaan Sistematis
Kepala : lidah ujung dan tepi
lidah hiperemis, terdapat coated
dan sedikit tremor
Abdomen nyeri tekan epigastrium
+, hepatomegali +
Lain lain dalam batas normal

K. Pemeriksaan
Penunjang
Hematologi
Darah Rutin dan imunoserologi Dilakukan pada tanggal 16 Juni 2016
11.00
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Lekosit : 15.000/mm3
Hematokrit : 35 %
Trombosit : 120.000/uL
Tubex TF : 10 (high Positive)

Darah Rutin. Dilakukan pada tanggal 17 Juni 2016 11.00

Hemoglobin : 11 g/dL
Leukosit : 13.000 /mm3
Hematokrit : 33 %
Trombosit
: 105.000 /uL

Darah Rutin Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2016 11.00

Hemoglobin : 10 g/dL
Leukosit : 10.000 /mm3
Hematokrit : 30 %
Trombosit
: 88.000 /uL

Resume
Pada anamnesis didapati seorang anak perempuan usia 8 tahun
dengan keluhan demam terus menerus sejak 3 hari yang lalu,
demam semakin lama semakin meningkat khususnya pada malam
hari. Anak merasakan sakit pada bagian perut yang diawali sakit
pada ulu hati dan pada hari kedua sakit menjadi keseluruh bagian
perut dan dirasakan seperti tertusuk jarum. BAB encer sebanyak 3
kali dalam satu hari pada hari pertama dan berkurang pada hari ke
dua. Mual muntah setiap sehabis makan. Anak memiliki kebiasaan
jajan dipinggir jalan.

Pada pemerukasaan fisik didapati anak tampak sakit ringan,

kesadaran kompos mentis, nyeri tekan seluruh bagian perut,turgor
kulit normal, pada pemeriksaan mulut terdapat ujung lidah
hiperemis. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan
epigastrium. suhu 38,7C, pernapasan 22 kali/menit, nadi 88
kali/menit. Pada pemeriksaan penunjang H2TL pada atanggal 16
juni didapati peningkatan leukosit dan sedikit penurunan trombosit
serta didapati Tubex TF bernilai positif 10 dan pada tanggal 17 juni
didapati penurunan leukosit dan trombosit serta penurunan
hematokrit 2 % dan pada tanggal 18 juni didapati penurunan

Diagnosis Kerja
Demam Typhoid.
Dasar Diagnosis : penyakit erat dengan kualitas hygiene
makanan dan minuman yang kurang baik dan sanitasi
lingkungan dan penyebarannya secara fecal oral membuat
penyakit ini mudah tertular. Gejala dari penyakit ini berupa
demam turun naik terutama sore dan malam hari tetapi
dapat juga demam yang bersifat terus menerus, sakit
kepala, mual dan muntah dapat juga dikeluhkan oleh
penderita. Gejala penyerta lain berupa nyeri nyeri
oto,batuk,nyeri perut dan anoreksia dapat juga dirasakan.
Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan leukositosis atau
leukopenia dan bahkan jumlah leukosit bisa normal. Tes
tubex dapat bernilai positif pada 4-5 hari pertama demam.

Diagnosis Banding
Demam Dengue
Dasar Diagnosis: penyakit ini bergejala demam tinggi bifasik
yang muncul tiba tiba, disertai mual dan muntah, nyeri otot
dan nyeri kepala dapat juga disertai nyeri pada perut. Pada
kasus ini pasien mengalami demam yang disertai dengan
keadaan lemah dan adanya mual dan nyeri pada perut.

Gastritis
Dasar Diagnosis: penyakit ini bergejala nyeri pada epigastrium
dan mual serta muntah.

Leptospirosis
Dasar Diagnosis: bergejala demam mendadak yang didominasi
dengan nyeri otot disertai dengan nyeri kepala. Mual dan
muntah serta diare dapat dirasakan pada penderita penyakit
ini.

Anjuran Pemeriksaan
Penunjang
Darah Lengkap
NS1
Dengue blood

Penatalaksanaan
Medika mentosa

IVFD Ringer Laktat

1525 cc/ 24 jam, 20
tpm.
Parasetamol per oral
500 mg 3 kali sehari 1
tablet.
Seftriaxon 1x1 gr per
hari IV
Ondansetron 10 mg
3x1 hari 1 tablet

Non-medika mentosa

Suportif: isolasi memadai,

kebutuhan cairan dan kalori yang
adekuat. Setelah demam
menurun, dapat diberikan
makanan yang lebih padat
dengan kalori terpenuhi sesuai
kebutuhan.
Edukasi
1) Perbanyak istirahat / tirah baring
2) Tidak jajan sembarangan
3) Diet makanan lunak dan tidak
berserat
4) Menjaga kebersihan makanan dan
minum air bersih

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam.

Follow Up
Follow Up 17 Juni jam 09.00
wib

Follow Up 18 Juni jam 09.00

wib

S : demam (+), mual

(-), muntah(-) ,
mencret (+)
O: compos mentis,
tampak sakit sedang,
pemeriksaan lain tidak
ada kelainan
A: typhoid fever
P: terapi dilanjutkan

S : demam (-), mual

(-), muntah(-) ,
mencret (+)
O: compos mentis,
tampak sakit sedang,
pemeriksaan lain tidak
ada kelainan
A: typhoid fever
P: terapi dilanjutkan