13

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Pengumpulan data :
a) nama,
b) usia : hidrosefalus kira-kira 30 % yang di temui sejak lahir, dan
50% pada 3 bulan pertama.
c) jenis kelamin, :

tidak ada kekhususan pada jenis kelamin,

kejadian hidrosefalus pada jenis kelamin laki-laki 50% dan

perempuan 50%
d) suku/bangsa : di negara bagian asean dan afrika lebih banyak
ditemukan kasus hidrosefalus daripada di negara bagian barat
(amerika

dan

eropa)

karena

pada

negara

berkembang

pencegahan dan penanganan pada hidrosefalus masih kurang

dari pada negara bagian barat (amerika dan eropa)
e) agama
f) alamat : daerah dengan lingkungan yang kotor, tidak terawat dan
tinggal di tempat yang terdapat banyak hewan disekitarnya
(anjing, tikus, kucing) serta daerah yang penduduknya kurang
pengetahuan akan penyakit hidrosefalus terutama penyebabnya
dan penangnannnya.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit / keluhan utama :Muntah, gelisah, nyeri kepala,
lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi
penglihatan perifer.
2) Riwayat Penyakit dahulu
a. Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b. Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c. Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma
3) Riwayat penyakit keluarga
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
keadaan umum : comppos ments,

14

TTV :
1. Peningkatan systole tekanan darah
2. Penurunan nadi / bradikardia
3. Peningkatan frekuensi pernapasan
Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala
: Pembesaran kepala abnormal, kranium terdistensi
ke semua arah terutama bagian frontal, tulang kepala menjadi
sangat tipis, vena di sisi samping kepala tampak melebar, Kulit
kepala licin dan mengkilap, sutura tengkorak belum menutup dan
teraba melebar
2) Mata
: edema pupil, diplopia dan Terdapat sunset sign
pada bayi (pada mata yang kelihatan hitam-hitamnya, kelopak mata
tertarik ke atas) Pergerakan mata yang tidak teratur dan nistagmus
tak jarang terdapat
3) Leher
: Terdapat pembesaran otot-otot dileher akibat
penekanan kepaa yang membesar.
4) Torak
: Dapat terjadi aritmia respirasi.
5) Abdomen
: Adanya distensi abdomen, bising usus tidak
normal .
6) Ekstremitas : Edema, cyanosis, turgor kulit menurun
3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pre operasi
1.
Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan gangguan aliran darah
ke otak.
2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan muntah sekunder akibat kompresi serebral dan

3.

iritabilitas.
Gangguan

rasa

nyaman:

Nyeri

berhubungan

dengan

meningkatnya tekanan intrakranial, terpasang shunt .

4.
Hipertermi berhubungan dengan adanya respon inflamsi karena
masuknya bakteri ditandai dengan peningkatan suhu tubuh pasien.
Diagnosa keperawatan post operasi
1.

Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalur

invasif akibat pemasangan VP shunt.

15

3.3 Intervensi dan Rasional Keperawatan

Pre Operasi
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
tekanan intrakranial ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan
serebral adekuat.
Kriteria Hasil :
1) Tingkat kesadaran membaik (compos mentis)
2) Tidak kaku kuduk.
3) Tidak terjadi kejang.
4) TD dalam batas normal (bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65 mmHg,
sekolah 105-165 mmHg, remaja 110/65 mmHg).
5) Tidak terjadi muntah progresif
6) Tidak sakit kepala
7) GDA normal( > 95%)
Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau
tanda vital sesuai indikasi setelah dlakukan pungsi lumbal.
Rasional : Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi
adanya risiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan
medis segera.
b. Pantau/catat status neurologis, seperti GCS.
Rasional : Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat
kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna
dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan
dari kerusakan serebral.
c. Pantau frekuensi/irama jantung dan denyut jantung.
Rasional : Perubahan pada frekuensi,disritmia dan denyut jantung
dapat terjadi, yang mencerminkan trauma batang otak pada tidak
adanya penyakit jantung yang mendasari.
d. Pantau pernapasan, catat pola, irama pernapasan dan frekuensi
pernapasan.
Rasional : Tipe dari pola pernapasan merupakan tanda yang berat
dari adanya peningkatan TIK/daerah serebral yang terkena.
e. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai indikasi.
Jaga kepala pasien tetap berada pada posisi netral.
Rasional : Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan
TIK.
f. Pantau GDA. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.

16

Rasional : Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya

oksigen pada tingkat sel yang memperburuk iskemia serebral.
g. Berikan obat sesuai indikasi seperti : Steroid ;deksametason,
metilprednison(medrol).
Rasional : Dapat menurunkan permeabilitas kapiler untuk
membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga menurunkan
risiko terjadinya fenomena rebound ketika menggunakan
manitol.

2. Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

yang

berhubungan dengan muntah sekunder akibat kompresi serebral dan

iritabilitas.
Tujuan :
Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan diharapkan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
2) Tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal.
3) Tidak adanya mual-muntah.
Intervensi :
a. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah
mengunyah makanan.
Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa
makanan dan menimbulkan mual.
b. Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi
perasaan tegang pada lambung.
Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi
beban saluran pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami
gangguan akibat hidrosefalus.
c. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan

pada saat individu ingin makan.

Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat.
d. Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah
berkemih pertama.

17

Rasional : Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah

berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum
mendapatkan nutrient
e. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian

yang realistis dan adekuat.

Rasional : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi
sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya.
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan meningkatnya
tekanan intrakranial dan terpasang shunt.
Tujuan :
Setelah dilaksakan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri
kepala klien hilang.
Kriteria Hasil :
1) Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang atau hilang (skala nyeri 0),
dan tampak rileks, tidak meringis kesakitan, nadi normal serta RR
normal.
Intervensi :
a. Kaji pengalaman nyeri pada anak, minta anak menunjukkan area yang
sakit dan menentukan peringkat nyeri dengan skala nyeri 0-5 (0 =
tidak nyeri, 5 = nyeri sekali)
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri.
b. Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada
anak untuk ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah
ditangani dengan baik.
Rasional : Pujian yang diberikan akan meningkatkan kepercayaan diri
anak untuk mengatasi nyeri dan kontinuitas anak untuk terus berusaha
menangani nyerinya dengan baik.
c. Pantau dan catat TTV.
Rasional : Perubahan TTV dapat menunjukkan trauma batang otak.
d. Jelaskan kepada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila
mereka ada, tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan
kepercayaan.
Rasional : Pemahaman orang tua mengenai pentingnya kehadiran,
kapan anak harus didampingi atau tidak, berperan penting dalam
menngkatkan kepercayaan anak.
e. Gunakan teknik distraksi seperti dengan bercerita tentang dongeng
menggunakan boneka, nafas dalam, dll.

18

Rasional : Teknik ini akan membantu mengalihkan perhatian anak

dari rasa nyeri yang dirasakan.
4. Hipertermi berhubungan dengan adanya respon inflamsi karena
masuknya bakteri ditandai dengan peningkatan suhu tubuh pasien.
Tujuan
:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam diharapkan
hipertermi teratasi.
Kriteris hasil :
a. Suhu klien dalam batas normal
Intervensi
:
a. Mandikan klien dengan mengunakan air hangat
Rasional: Meningkatkan kenyamanan klien
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien.
Rasional: Lingkungan yang nyaman akan mampu meningkatkan
perbaikan status kesehatan klien.
c. Sesuaikan temperatur ruangan dengan kebutuhan klien
Rasional: Menjaga suhu yang sesuai dalam meningkatkan perbaikan
d.

status kesehatan klien.

Berikan kompres hangat
Rasional: Menurunkan suhu tubuh kliensehingga dapat berada
dalam batas normal

Post Operasi
1.

Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalur

invasif akibat pemasangan VP shunt.
Tujuan

Setelah diberi asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi/ adanya gejala

-gejala infeksi
Kriteria hasil :
a. Tidak demam,
b. tidak adanya kemerahan,
c. tidak adanya bengkak, dan
d. tidak adanya penurunan fungsi.
e. Tidak ada nyeri setempat
Intervensi

19

a. Dorong teknik mencuci tangan dengan baik

Rasional : Mencegah infeksi nosokomial saat perawatan.
b. Bersihkan daerah pemasangan VP shunt secara berkala
Rasional : mencegah infeksi dengan mencegah pertumbuhan bakteri di
daerah pemasangan.
c. Kaji kondisi luka pasien
Rasional : Mengetahui apakah terjadinya tanda-tanda infeksi
d. Berikan antibiotik sesuai dengan indikasi
Rasional : Pemberian antibiotik dapat mecegah terjadinya infeksi.
2.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

tindakan ventriculoatrial shunt.
Tujuan:
Mempertahankan berat badan ideal tanpa kelebihan volume cairan
Kriteria Hasil:
a. Berat badan ideal
b. Jumah volume cairan tidak bertambah dan dapat berkurang

Intervensi
a. Kaji pernafasan bayi atau anak dan status cardiovascular setiap 2
sampai 4 jan kemungkinan adanya tanda-tanda penurunan curah
jantung dan gagal nafas, termasuk takipnea, takikardia, dispnea, dan
aritmia (pengkajian ini penting pada bayi).
Rasional: Selama pemasangan ventriculoatrial shunt, bagian ujung
distal shunt ditempatkan dalam atrium kanan, dimana cairan otask akan
mengalir. Sebab peningkatan volume cairan dalam atrium kanan, akan
menyebabkan beban berlebihan jantung dan gagal pernafasan.

b. Timbang berat badan anak setiap hari.

Rasional: Peningkatan berat badan dapat berindikasi retensi cairan,
dimana berhubungan dengan beban berlebihan jantung.
c. Monitor asupan dan output cairan anak.

20

Rasional: Tindakan monitoring akan menilai status cairan anak