BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Identitas
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak
dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan,
nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan Utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke
rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai
menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun
terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-
kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah,
anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian,
nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau
hematemasis.
4. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya
mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.
5. Riwayat Imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka
kemumgkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat Gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak
dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut
dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat

13
 14

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi

kurang.
Kondisi lingkungan sering terjadi pada daerah yang padat
penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti yang
mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
7. Pola Fungsi Kesehatan
a. Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang, dan nafsu makan menurun.
b. Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau
konstipasi.
c. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
d. Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau
banyak, sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi
hematuria.
e. Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas
dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
f. Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat
sarang nyamuk aedes aegypti.
8. Pemeriksaan Fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak
adalah :
1) Kesadaran : Apatis
2) Vital sign : TD : 110/70 mmHg00
3) Kepala : Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan
karena demam (flusy), mata anemis, hidung
kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada
grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa
mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan
nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami
 15

hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga

(grade II, III, IV).
4) Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
mata anemis.
5) Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada
gangguan pendengaran
6) Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis
7) Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada
perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan
gusi.
8) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan
leher tidak ada, nyeri telan
9) Dada
a. Inspeksi : Simetris, ada penggunaan otot bantu
pernafasan
b. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
c. Perkusi : Sonor
d. Palpasi : Taktil fremitus normal
10) Abdomen
a. Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati
(hepatomegali)
b. Auskultasi : bising usus 8x/menit
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
11) Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin,
nyeri otot, sendi tulang
12) Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak
terpasang kateter
13) Sistem integumen
a. Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul
keringat dingin dan lembab.
b. Kuku sianosis atau tidak.
 16

c. Bentuk dada simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto

thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah
kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada
grade III dan IV.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi
dengue adalah :
a. Uji rumple leed / tourniquet positif
b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi,
masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
d. Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk
menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa
dan uji IgM Elisa
e. Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body
technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan
conjugate (pengaturan atau penggabungan)
f. Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique
test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan
conjugate
g. Radiology
h. Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah
hemi thorax kanan

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan
intraseluler ke ekstraseluler
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan
dirongga paru (effusi pleura)
 17

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam

jaringan menurun.
4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
(viremia)
6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah , anoreksia

3.3 Intervensi Keperawatan

1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan
intraseluler ke ekstraseluler
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan
dapat terpenuhi
KH :
a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku yang, perlu
untuk memperbaiki defisit cairan
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik.
c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih.

Intervensi:
a. Kaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tanda-
tanda vital.
Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui
dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya
b. Observasi adanya tanda-tanda syok.
Rasional : Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani
syok yang dialami pasien.
c. Berikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.
 18

Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang

mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang
buruk karena cairan langsung masuk kedalam pembuluh darah.
d. Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah
volume cairan tubuh.
e. Kaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah
diare, kehausan turgor jelek).
Rasional : Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika
haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami syok
f. Kaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran
Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan
dehidrasi.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan
dirongga paru (effusi pleura)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi
efektif atau normal
KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih.

Intervensi:
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi
peningkatan kerja nafas.
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi
Rasional : Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan
pernafasan.
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan
memudahkan pernafasan diafragma, pengubahan posisi
meningkatkan pengisian udara segmen paru.
d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.
 19

Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan

ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia
e. Berikan oksigen tambahan
Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam
jaringan menurun.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke
jaringan adekuat.
KH : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual
misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat.

Intervensi:
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung
ekstra.
Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi
upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan
irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan
elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai
peningkatan kerja jantung.
b. Observasi perubahan status metal
Rasional : Gelisah bingung disorientasi dapat
menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.
Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah
dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau gangguan
aliran darah perifer.
d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine
Rasional : Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan
penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan haluaran
urine dengan berat jenis normal atau meningkat
e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.
 20

Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan

hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau
mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.
4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu
dalam batas normal (36°-37° C).
KH :
a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh.
b. Suhu tubuh dalam batas normal (36°-37° C)

Intervensi:
a. Kaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien
b. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
c. Tingkatkan intake cairan.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan
d. Catat asupan dan keluaran
Rasional : untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh
e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program
dokter
Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien
dengan suhu tinggi.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
(viremia)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri
berkurang/hilang
KH :
a. Rasa nyaman pasien terpenuhi
b. Nyeri berkurang atau hilang
 21

Intervensi:
a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10),
tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap
nyeri.
Rasional : Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien
b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap
nyeri. Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka
perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah
klien.
c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri .
d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari
rasa nyeri.
Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat
sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.
e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
temanteman atau orang terdekat.
Rasional : Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat
atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan,
perhatiannya terhadap nyeri.
f. Berikan obat analgetik (Kolaborasi dengan dokter)
Rasional : Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi
nyeri pasien.
6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah , anoreksia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi.
KH : Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan
porsi yang dibutuhkan atau diberikan .

Intervensi:
a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien
 22

Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya.

b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah
c. Jelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.
Rasional : Meningkatkan Pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.
d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan
dihidangkan saat masih hangat.
Rasional : membantu mengurangi kelelahan pasien dan
meningkatkan asupan makanan.
e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan
Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.
f. Ukur berat badan pasien setiap hari.
Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien

3.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan
sesuaidengan rencana yang telah ditetapkan.Selama pelaksanaan
kegiatandapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan
kegiatanperlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa.
NI,1989;162 ).

3.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut
pengumpulandata subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah
tujuanpelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu
langkahevaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa
masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).