KARTU PEMERIKSAAN KEHAMILAN

No. Register
Umum
Askes
Askeskin

Tnggal / jam Pengkajian :

No:
No:

IDENTITAS
Nama Ibu
Umur
Pendidikan
Nama Suami
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Tinggi badan

RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit dalam keluarga
FUNGSI REPRODUKSI
Hari Pertama Haid Terakhir
( HPHT )
Hari Taksiran Persalinan
( HTP )
Perkawinan Ke
Lama Perkawian
Kehamilan Skarang
Keluhan Utama

RIWAYAT OBSTETRI
G .. P A ..
Riwayat Kehamilan dan Persalina Terdahulu
No Tahun
UK
Tempat
Cara Penolong Penyulit
Jk

cm

Lila

cm

:
:

:
:
:
:
:
:

Penggunaan Kontrasepsi
Sebelum Kehamilan ini

Anak
BB/ PB Keadaan Skarang

ASUHAN ANTE NATAL

TGL

S
(Data Subyektif )

O
( Data Obyektif )

A
( Analisa / Diagnosa )

P/I
( Perencanaan dan Implementasi )

E
( Evaluasi )