NO KARTU :
NAMA
TD
N
Rr
KU
GCS
(L/P)
USIA :
Thn
BB :
Kg
:
:
:
:
:
RIWAYAT
: HT
DM
ALERGI
:
:
:
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN
:
:
TINDAKAN
TERAPI
SKIN TEST :
NAMA
TD
:
N
:
Rr
:
KU
:
GCS :
(L/P)
RIWAYAT
: HT
DM
ALERGI
:
:
:
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN
:
:
TINDAKAN
TERAPI
USIA :
Thn
BB :
SKIN TEST :
Kg