FORMAT LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

NO

: KAWUA
:
2016

NAMA

UMUR

ALAMAT

UMUM
L

PENDERITA YANG DIRUJUK

BPJS
SKTM JAMKESDA
PBI
NON PBI
L

TUJUAN RUJUKAN
DIAGNOSA

RSU

RSU

POSO UNDATA

MADANI

NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

UMUM
L

PENDERITA YANG DIRUJUK

BPJS
SKTM JAMKESDA
PBI
NON PBI
L

TUJUAN RUJUKAN
DIAGNOSA

RSU

RSU

POSO UNDATA

MADANI

NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

UMUM
L

PENDERITA YANG DIRUJUK

BPJS
SKTM JAMKESDA
PBI
NON PBI
L

TUJUAN RUJUKAN
DIAGNOSA

RSU

RSU

POSO UNDATA

MADANI

NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

UMUM
L

PENDERITA YANG DIRUJUK

BPJS
SKTM JAMKESDA
PBI
NON PBI
L

TUJUAN RUJUKAN
DIAGNOSA

RSU

RSU

MADANI

POSO UNDATA

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kawua

Kawua, ,
Pengelola

NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

UMUM
L

Albert Kalengkongan, A.Md.Kep

Nip: 19711015 199303 1 007

PENDERITA YANG DIRUJUK

BPJS
SKTM JAMKESDA
PBI
NON PBI
L

TUJUAN RUJUKAN
DIAGNOSA

RSU

RSU

MADANI

POSO UNDATA

-----------------Nip:

AN
GKST

RS. LAIN

KET.

AN
GKST

RS. LAIN

KET.

AN
GKST

RS. LAIN

KET.

AN
GKST

RS. LAIN

KET.

, 2016
Pengelola Program

AN
GKST

RS. LAIN

----------------------------

KET.

FORMAT LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

PUSKESMAS
BULAN / TAHUN

NO

: KAWUA
:

2011

NAMA

UMUR

ALAMAT

PENDERITA YANG DIRUJUK

JAM
UMUM ASKES
SKTM
KESMAS

DIAGNOSA

RSU

TUJUAN RUJUKAN
RSU
MADANI

POSO UNDATA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kawua

Kawua, ,
Pengelola Pr

Rudy Soetiman, SKM

Nip: 19700725 199403 1 007

Marlin Melania Omn

Nip: 19780524 20

UKAN
GKST RS. LAIN

KET.

, 2011
Pengelola Program

elania Omnyair,A.Md.Kep
19780524 200701 2 013

LAPORAN JUMLAH RUJUKAN PUSKESMAS KAWUA

KECAMATAN POSO KOTA SELATAN TAHUN 2016
BULAN

:
STATUS PASIEN

TANGGAL

UMUM
L

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

ASKES
P

JAMKESMAS
L
P

SKTM
L

BPJS MANDIRI
L
P

JUMLAH

STATUS PASIEN
TANGGAL

UMUM
L

ASKES
P

JAMKESMAS
L
P

SKTM
L

BPJS MANDIRI
L
P

JUMLAH

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kawua

Albert Kalengkongan, A.Md.Kep

Nip: 19711015 199303 1 007

KET

wua

Md.Kep
1 007

KET