Anda di halaman 1dari 38

Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati +

ulkus pedis dekstra + selulitis pedis dekstra +


hipertensi stage I + CKD Stage IV
Disusun oleh :
Nina Amelia
415111434

Pembimbing:
Eddy Harjadi S., dr., SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RS DUSTIRA/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
2012

Nama
Penderita
Jenis
Kelamin
Agama
Bangsa
Jabatan/Pek
erjaan
Nama &
Alamat
Keluarga
Dikirim
Oleh
Tanggal
Dirawat
Tanggal
Diperiksa
(Co-Ass)

: Ny Supinah

Ruangan

: XIV

: Perempuan

No. Cat. Med

: 01045890

: Islam
:

Usia

: 83 tahun

: Ibu Rumah Tangga


: Jl Baros No 95
: UGD Rumah Sakit Dustira
: 6 November 2012
: 8 November 2012

Diagnosa Kerja
Dokter

: DM tipe 2 + selulitis pedis dekstra

Coass :

Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati + ulkus pedis dekstra +


selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I + CKD Stage IV

KELUHAN UTAMA: LUKA DI KAKI KANAN

ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 2 minggu SMRS, penderita mengeluh
adanya luka di jari kedua kaki kanannya. Luka
berkembang dari luka kecil, kemudian luka
tersebut timbul gelembung dan pecah yang
menimbulkan luka menjorok kedalam. Luka
bertambah besar dan terasa sakit. Penderita juga
mengeluhkan adanya kemerahan, bengkak dan
sakit di sekitar luka apabila ditekan. Penderita
tidak tahu pasti apa yang menjadi penyebab dari
luka tersebut. Karena keluhan tersebut, penderita
berobat ke UGD Rumah Sakit dustira & oleh
dokter yang memeriksa dianjurkan untuk dirawat.

Keluhan luka pada kaki disertai dengan


keluhan telapak kaki yang terasa baal dan
kaki yang terasa pegal dan sakit apabila
pasien berjalan lama.
Pasien sering menggunakan sendal jepit
ketika berada di rumah dan pasien terkadang
suka lupa meminum obatnya.
Keluhan tidak disertai dengan panas badan
yang tinggi, menggigil, dan gelisah.
Keluhan adanya penglihatan penderita yang
menjadi kurang jelas ada.
Keluhan adanya sesak nafas, jantung
berdebar, nyeri dada yang menjalar tidak
ada.

Keluhan adanya buang air kecil sedikit


dan bengkak pada seluruh tubuh tidak
ada
Keluhan pada kaki tidak disertai
adanya riwayat trauma sebelumnya.
Pasien sering kontrol teratur ke dokter dan tiap 2
bulan sekali diberi 8 macam obat. Namun,
penderita tidak mengetahui nama obatnya dan
tidak mengingat berapa kali jumlah pemberian
obat. Pasien juga setiap bulan selalu diperiksa
darahnya. Saat berada di rumah pasien
mengobati luka di kakinya dengan menggunakan
betadine.

Sejak 11 tahun yang lalu penderita, sering


merasa haus, sering merasa lapar, sering buang
air kecil, badan terasa lemah dan terdapat
penurunan berat badan sebanyak 24 kg. Pasien
tidak pernah berolahraga dan sering makanmakanan yang manis. Setelah diperiksa darah
ternyata kadar gula darah penderita tinggi,
sehingga oleh dokter yang memeriksa,
dinyatakan menderita penyakit kencing manis.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi selama 5
tahun.
Riwayat kencing manis pada keluarga ada.
Pasien baru pertama kali keluhan seperti ini.

a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak
: Kurang kooperatif
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Pergerakan : Kurang aktif
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 46 kg
Status gizi : kurang (IMT)
Keadaan gizi
- Gizi kulit : Kurang
- Gizi otot : Kurang
Bentuk badan : Asthenikus
Umur yang ditaksir : Sesuai dengan usia
Kulit
: Turgor kulit kembali cepat

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah kanan 150/80 mmHg kiri
: 150/80
mmHg
Nadi
kanan : 82 x/menit, regular, equal, isi
cukup
kiri: 82 x/menit,regular, equal, isi cukup
Suhu
: 36,8 0C
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Thoraco Abdominal
Frekwensi
: 19 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan, Foeter
diabetikum (-)
Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris
Kelopak mata : Edema Palpebra -/Kornea : Tidak ada kelainan
Pupil : Bulat, isokor
Reaksi konvergensi : +/+
Sklera : Ikterik -/Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokor


Reaksi konvergensi : +/+
Sklera : Ikterik -/Konjungtiva: Anemis +/+
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal, ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6. Bibir :
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis: Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi
8

4 3

4 3

Tanggal
X
Caries

8. Lidah :
Besar : Normal
Bentuk : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Permukaan : Basah, bersih, anemis (-)
9. Rongga mulut :
Hiperemis : Tidak ada
Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
10.Rongga leher :
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
Tonsil : T1- T1 tenang
b. Leher :
1. Inspeksi :
- Trakea : Tidak ada deviasi
- Kel.tiroid
: Tidak terlihat membesar

Pembesaran vena : Tidak ada


Pulsasi vena leher : Tidak nampak
Tekanan vena jugularis : 5+2 cm H2O
Palpasi :
Kel. getah bening
: Tidak teraba membesar
Kel. Tiroid
: Tidak teraba membesar
Tumor
: Tidak ada
Otot leher
: Tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: Tidak ada
c. Ketiak :
- Inspeksi :
- Rambut ketiak : Tidak ada
- Tumor
: Tidak ada
- Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar
- Tumor
: Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax :
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri
Diameter frontal - sagital : Diameter transversal > Diameter AP
Sudut epigastrium : < 90
Sela iga: Tampak tidak ada kelainan
Pergerakan : Simetris, kanan = kiri
Kulit
: Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
Ictus cordis : Tidak terlihat
Pulsasi lain : Tidak ada
Pelebaran vena : Tidak ada
Palpasi :
Kulit
: Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit


Paru-paru :
Kanan Kiri
Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri
-Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri
Ictus Cordis
Lokalisasi : teraba pada ICS V linea midclavicularis
sinistra
Intensitas : lemah
Pelebaran : Thrill
:Perkusi :
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara perkusi
: Sonor,
Paru kanan = Paru kiri
Batas paru-hepar: ICS V linea midclavikularis dextra
Peranjakan : 1 sela iga

Jantung :
Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra
Batas kanan : Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
4. Auskultasi
Paru-paru :
Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan =
paru kiri
Suara tambahan
: Ronkhi -/- , Wheezing -/Vokal Resonansi
: Normal, Paru kanan = paru
kiri
Jantung :
Irama
: reguler
Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1< A2
A2 > P2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung
: Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : simetris
Pergerakan: simetris
Kulit
: Tidak ada kelainan
Muskulator
: Tidak ada kelainan
Palpasi
Kanan
Kiri
Sela iga
: Tidak melebar, tidak menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri
Perkusi :
Kanan
Kiri
Batas bawah :
Vertebra Th X
XI
Peranjakan :
Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan
Suara tambahan

: Ronkhi -/-, wheezing -/-

Vertebra Th

paru kiri

e.Abdomen :
1. Inspeksi :
Bentuk
: Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit
: Tidak ada kelainan
Pergerakan waktu nafas : Simetris
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi
: Tidak ada
Venektasi
: Tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus
: (+) Normal
Bruit
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada

3.

Perkusi :
- Suara perkusi : timpani
- Ascites : tidak ada
Pekak samping: Pekak pindah
:Fluid wafe : 4. Palpasi :
Dinding perut : Lembut
Nyeri tekan lokal : Tidak ada
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas: Tidak ada
Defence Musculair : Tidak ada
Hepar :
Teraba/tidak teraba
: Tidak teraba
Besar
:Konsistensi
:Permukaan
:Tepi
:Nyeri tekan
:-

Lien : Tidak teraba


Pembesaran : Konsistensi : Permukaan : Incissura : Nyeri tekan : Tumor/massa
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan ballotement : -/f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri tekan tidak ada
g. Lipat paha :
Inspeksi :
Tumor : Tidak ada
Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar
Hernia : Tidak ada

Palpasi :
Tumor
: Tidak ada
Kel. Getah bening
: Tidak teraba membesar
Hernia
: Tidak ada
Pulsasi A. femoralis : Ada
Auskultasi : A. femoralis : Ada
h.Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Extremitas (anggota gerak) :
atas

bawah

Inspeksi :
Bentuk : Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Pergerakan : terbatas
terbatas
Kulit : Hematom a/r mediana cubiti (+) Lihat
status dermatologikus

Otot
: Tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Edema
: tidak ada
tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
Tidak ada
Palmar eritem : Tidak ada
Tidak ada
Palpasi :
Nyeri tekan : ada a/r 1/3 distal pedis dekstra
Tumor : Tidak ada
Edema (pitting/non pitting)
: Tidak ada
Pulsasi arteri : Ada A. Dorsalis pedis (+), tidak ada
kelainan
A. Tibialis posterior (+) ,tidak ada kelainan
A. Poplitea (+) ,tidak ada kelainan
l. Sendi-sendi :
Inspeksi :Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan

Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
m. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : /
- APR : /
Refleks patologik :
-/Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik
: menurun
Motorik
: 5
5
Sulit dinilai
5

n. Status dermatologikus
Ulkus
: Single, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5
x 1 x 0,4 cm, batas tegas, darah (+), kalor(+), Rubor
(+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+) a/r
tarsal II dorsum pedis dekstra
Kulit 1/3 distal pedis dekstra : makula eritem, nyeri
tekan (+) kalor (+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+),
Functiolaesa (+)
Pulsasi
: Ada A. Dorsalis pedis (+), tidak ada
kelainan
A. Tibialis posterior (+), tidak ada
kelainan
A. Poplitea (+), tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


DARAH
Hb : 8 gr/dL
Eritrosit : 2,8 x 1012/L
Lekosit: 6,9 x 109/L
Hematokrit: 24,8 %
Trombosit :347 x 109/L
Hitung jenis :
Basofil : 1 %
Eosinofil : 3 %
Segmen : 75,1 %
Limfosit : 12,3%
Monosit : 7,1 %

SGOT : 17
SGPT : 6
Kolesterol total: 185 mg/dl
Trigliserida : 140 mg/dl
Asam Urat : 6,8 mg/dl
Ureum: 49 mg/dl
Kreatinin : 1,7 mg/dl
GDP: 118 mg/dl
2 jam PP : 248 mg/dl
LED : 120/80

URINALISA
Makroskopis:
Warna : kuning jernih
PH : 6
Berat Jenis : 1.025
Kimiawi
Protein : 1+
Glukosa : negative
Urobilinogen : negative
Keton urine : 0,2
Darah samar : 1+
Nitrit : negative
Sedimen urin :
Leukosit : 3-6
Eritrosit : 4-7
Epitel : 3-7

RESUME

Penderita perempuan berumur 83 tahun, sudah


berkeluarga, Sejak 2 minggu SMRS, penderita
mengeluh adanya luka di jari kedua kaki
kanannya. Luka berkembang dari luka kecil,
kemudian luka tersebut timbul gelembung dan
pecah yang menimbulkan luka menjorok kedalam.
Luka bertambah besar dan terasa sakit. Penderita
juga mengeluhkan adanya kemerahan, bengkak
dan sakit di sekitar luka apabila ditekan. Penderita
tidak tahu pasti apa yang menjadi penyebab dari
luka tersebut. Karena keluhan tersebut, penderita
berobat ke UGD Rumah Sakit dustira & oleh
dokter yang memeriksa dianjurkan untuk dirawat.
Keluhan luka pada kaki disertai dengan keluhan
telapak kaki yang terasa baal dan kaki yang

Pasien sering menggunakan sendal jepit


ketika berada di rumah dan pasien
terkadang suka lupa meminum obatnya.
Keluhan tidak disertai dengan panas badan
yang tinggi, menggigil, dan gelisah.
Keluhan pada kaki tidak disertai adanya
riwayat trauma sebelumnya.
Saat berada di rumah pasien mengobati luka
di kakinya dengan menggunakan betadine.

Sejak 11 tahun yang lalu penderita,


sering merasa haus, sering merasa lapar,
sering buang air kecil, badan terasa
lemah dan terdapat penurunan berat
badan sebanyak 24 kg. Pasien tidak
pernah berolahraga dan sering makanmakanan yang manis. Setelah diperiksa
darah ternyata kadar gula darah
penderita tinggi, sehingga oleh dokter
yang memeriksa, dinyatakan menderita
penyakit kencing manis. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi selama 5
tahun.
Riwayat kencing manis pada keluarga

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :


KU : Kesadaran : composmentis Kesan sakit :
berat
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi :82 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Temperatur : 36,8 oC
Pernafasan : 19 x/menit
Sianose : tidak ada
Keringat dingin : tidak ada Status gizi
: kurang
(IMT)
Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :
Kepala : Mata : Sklera
: ikterik -/Konjunctiva
: anemis +/+
Mulut : Foetor uremicum tidak ada
Lidah basah bersih
THT : Tonsil T1 T1 tenang

Leher

: KGB

: Tidak teraba membesar


JVP
: 5+2 cm H2O

Thorax :
Bentuk dan gerak simetris
Cor :
BJ I II murni, reguler
Pulmo
: VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, nyeri tekan (-)
Bising usus : (+) normal
Suara perkusi : timpani
Ascites: tidak ada, Pekak samping: -, Pekak
pindah: -, Fluid wave: Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat., pergerakan terbatas

Kulit :
Ulkus : Single, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5 x
1 x 0,4 cm, batas tegas, darah (+), kalor(+),
Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+)
a/r tarsal II dorsum pedis dekstra
Kulit 1/3 distal pedis dekstra : makula eritem, nyeri
tekan (+) kalor (+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor
(+), Functiolaesa (+)
Neurologik :
Refleks fisiologis KPR : /
Refleks fisiologis APR : /
Refleks patologis : - / Rangsang meningen : Sensorik
: menurun

Pemeriksaan laboratorium :
DARAH
Hb : 8 gr/dL ()
Eritrosit : 2,8 x 1012/L ()
Lekosit : 6,9 x 109/L (N)
Hematokrit: 24,8 % ()
Trombosit :347 x 109/L
Hitung jenis :
Basofil: 1 % (N)
Eosinofil : 3 % (N)
Segmen : 75,1 % (N)
Limfosit : 12,3% ()
Monosit : 7,1 % (N)

SGOT
: 17 (N)
SGPT :
6 (N)
Kolesterol total: 185 mg/dl (N)
Trigliserida : 140 mg/dl (N)
Asam Urat : 6,8 mg/dl ()
Ureum
: 49 mg/dl (N)
Kreatinin : 1,7 mg/dl ()
GDP
: 118 mg/dl (N)
2 jam PP : 248 mg/dl ()

URINALISA
Makroskopis:
Warna : kuning jernih (N)
PH : 6 (N)
Berat Jenis : 1.025 (N)
Kimiawi

Keton urine : 0,2 (N)


Darah samar : 1+ ()
Nitrit : negative (N)
Sedimen urin :
Leukosit : 3-6 ()
Eritrosit : 4-7 ()
Epitel : 3-7 ()
IV. DIAGNOSA BANDING:
Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi
neuropati + ulkus pedis + selulitis pedis dekstra
+ hipertensi stage I +CKD Stage IV
Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi Penyakit
Arteri Perifer + ulkus pedis dekstra + selulitis
pedis dekstra + hipertensi stage I + CKD Stage IV

DIAGNOSA KERJA:
Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati + ulkus
pedis dekstra + selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I +
CKD Stage IV

USUL PEMERIKSAAN
Apus luka: kultur dan tes sensitivitas
HbA1c
Foto thorax PA
Foto polos abdomen
USG dopler
Terapi
Terapi umum
Eucation control : Edukasi mengenai penyakit Diabetes Melitus
dan perawatan kaki diabetik
Terapi gizi medis
Latihan jasmani
Kurangi asupan garam
Diet rendah protein

Terapi khusus
Microbiological control : Metronidazole 3x500 mg
IV
Wound control : dressing dan debridement.
Vascular control : Perbaikan suplai vaskuler
dengan operasi atau angioplasti
Metabolic control : Methformin 3x25 mg iv
Captopril 12,5 mg 1x1
Hemodialisa
Recombinant Human erythropoeietin

VI. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam