Dixon. Eds. ABC OF BREAST DISEASES. 3th edition. 2006. BMJ.

pp: 36-42

CA MAMMAE

Oleh :
Brilliant Zanuar Ichsan

G0005068

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2011

KATA PENGANTAR
Tulisan ini saya ketik pukul 23.20 dalam rangka :
1. Mengurangi rasa penyesalan yang biasa mendatangi saya saat membuka mata di saat
ayam mulai berkokok (karena saya tukang tidur, sehabis mencari tambahan uang jajan
saya langsung tertidur lelap dengan meninggalkan kewajiban belajar. Oh my God, my
parent, forgive me)
2. Saya terinspirasi oleh seorang guru wanita saya yang tangguh tadi siang. Ngefans
sama beliau. Dari gerakan-gerakan sigap, cepat dan tepat saat di ruang ok sampai
kepada cara beliau mengedukasi pasien. Kereeeeen! Beliau seorang Sp.B onk.
Maafkan aku guru, karena selama ini tidak maksimal dalam belajar (bahkan minim).

Regards,

Penulis

Kanker Payudara (Ca Mammae)

Kanker payudara berasal dari sel epitel yang ditemukan di unit lobular duktus
terminal. Sel kanker yang menetap di dalam membran basal elemen unit lobular duktus
terminal dan draining duct diklasifikasikan sebagai in situ atau non invasif. Disebut invasif
jika ada diseminasi sel kanker di luar membran basal duktus dan lobulus ke jaringan normal
sekitar yang berdekatan.
Klasifikasi
Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah tipe lobuler dan duktal. Ini berdasar
kepercayaan bahwa karsinoma duktal muncul dari duktus dan karsinoma lobular muncul dari
lobulus. Seperti yang sudah kita ketahui bahwa kanker payudara invasif duktal maupun
lobuler muncul dadi unit lobular duktus terminal. Terminologi ini kurang sesuai namun masih
digunakan. Beberapa tumor menunjukkan pola pertumbuhan dan morfologi seluler yang
berbeda sehingga tipe-tipe kanker payudara tertentu dapat diidentifikasi. Karsinoma yang
memiliki ciri khusus disebut karsinoma invasif tipe khusus, dan yang lainnya digolongkan
tipe tidak khusus. Klasifikasi ini berkaitan klinis dengan tipe tumor tertentu yang
prognosisnya baik atau karakteristik dan perilaku klinis yang berbeda dibandingkan dengan
tumor tipe tidak khusus.

Invasive tubular carcinoma of the breast, in the left centre there is also an
area of DCIS

Klasifikasi Ca mammae invasif

Special types
_ Tubular
_ Mucoid/mucinous
_ Cribriform
_ Papillary
_ Medullary
_ Classic lobular

No special type
-Commonly known as NST or
NOS (not otherwise specified)
-Useful prognostic information can
be gained by grading such
cancers

Invasive carcinomas showing diffuse infiltration through

breast tissue: grade I (top); grade II (middle); grade III
(bottom)

Differensiasi Tumor
Pada kanker tipe tidak khusus, menentukan derajat diferensiasi tumor dapat
menghasilkan informasi prognostik. Derajat pembentukan glandular, nukleus pleomorfik dan
frekuensi mitosis diberikan skor 1-3. Nilai ini dikombinasikan dan dikonversikan ke dalam 3
grup : grade I (skor 3-5), grade II (skor 6 dan 7), grade III (skor 8 dan 9). Nilai yang didapat
dari derajat histologis ini disebut Bloom and Richardson grade. Ini merupakan prediktor
penting baik untuk yang bebas penyakit

maupun yang overall survival. Pengenalan

diagnostik molekuler untuk kanker payudara telah digembar-gemborkan. Marker seperti

reseptor hormon erb-B2 atau HER2 kini juga rutin diberitakan.
Ciri Lainnya
Beberapa ciri histologis tumor primer penting untuk memprediksi rekurensi lokal dan
prognosis.
Invasi Vaskuler/limfatik (LVI)
Adanya sel kanker dalam pembuluh darah/limfe merupakan marker penyakit yang
lebih agresif, dan pasien dengan ciri tersebut memiliki risiko besar baik untuk rekurensi lokal
maupun sistemik.
Komponen in situ ekstensif
Jika lebih dari 25% massa tumor utama berisi penyakit non invasif dan terdapat
kanker in situ di sekitar jaringan payudara , kanker ini diklasifikasikan sebagai kanker yang
memiliki komponen insitu ekstensif. Kanker macam ini memiliki risiko rekurensi lokal yang
besar setelat terapi konservatif, namun jika batas eksisinya jelas maka risiko rekurensinya
lebih kecil. Karsinoma lobular in situ atau hiperplasia duktal atipik pada margin bukanlah
marker untuk peningkatan rekurensi.

Tumour cells in lymphatic or vascular space

situ cancer that has been

Wide local excision showing invasive and in

completely excised. As the lesion was close
to the skin, overlying skin has been removed

Staging Ca Mammae Invasif

Saat mendiagnosis kanker payudara, luas penyakit harus dinilai dan tentukan staging
tumor. Klasifikasi staging yang digunakan saat ini kurang sesuai dengan kanker payudara :
sistem TNM (tumor nodus metastasis) tergantung dari pengukuran dan penilaian klinis status
limfonodi yang kurang akurat, sehingga the International Union Against Cancer (UICC)
menggabungkan klasifikasi TNM. Untuk memperbaiki sistem TNM, ada tambahan klasifikasi

patologis terpisah yang terdiri dari status nodus dan ukuran tumor seperti yang dinilai oleh
patologis. Prognosis kanker payudara berkaitan dengan presentasi derajat penyakit.
Klasifikasi TNM Kanker Payudara
Tis Cancer in situ
T4d Inflammatory cancer
T1 _2 cm (T1a _0.5cm,
N0 No regional node metastases
T1b _0.51, T1c _12 cm)
N1 Palpable mobile involved
T2 _25 cm
ipsilateral axillary nodes
T3 _5 cm
N2 Fixed involved ipsilateral
T4a Involvement of chest wall
axillary nodes
T4b Involvement of skin (includes N3 Ipsilateral internal mammary
ulceration, direct infiltration,
node involvement (rarely
peau dorange, and satellite
clinically detectable)
nodules)
M0 No evidence of metastasis
T4c, T4a, and T4b together
M1 Distant metastasis (includes
ipsilateral supraclavicular nodes)
Correlation of UICC (1987) and TNM classification of
tumours
UICC stage
TNM classification
I
T1, N0, M0
II
T1, N1, M0; T2, N01, M0
III
Any T, N23, M0; T3, any N, M0; T4, any N, M0
IV
Any T, any N, M1
Untuk meyakinkan tidak adanya bukti jelas metastasis, semua pasien dengan kanker
payudara invasif harus menjalani tes darah lengkap dan uji fungsi hati (LFT). Pasien derajat I
dan II memiliki insidensi lebih rendah pada penyebaran yang dapat dideteksi dan tidak
adanya hasil abnormal uji fungsi hati atau tanda spesifik atau gejala tidak perlu menjalani
investigasi spesifik lebih jauh untuk mengidentifikasi penyakit metastatik. Pasien dengan
tumor yang lebih besar atau lebih berkembang harus dipertimbangkan untuk scan liver dan
tulang jika abnormalitas hasil tes tresebut mengarah pada perubahan manajemen klinis.

Wide local excision specimen showing a positive margin

affected by cancer

Terapi Pembedahan Ca Mammae Lokal

Sebagian

besar

pasien

akan

mendapatkan

kombinasi

terapi

lokal

untuk

mengendalikan penyakit lokal dan terapi sistemik untuk mengatasi mikrometastastik. Terapi
lokal terdiri dari pembedahan dan radioterapi. Pembedahan dapat berupa eksisi tumor dengan
jaringan sekitar yang normal (breast conservation surgery) atau mastektomi. Keduanya tidak
memiliki perbedaan yang sgnifikan dalam hal lama survival, tingkat kematian akibat terapi
dan rekurensi lokal. Faktor patologis dan klinis dapat mempengaruhi konservasi payudara
atau mastektomi karena dampak mereka pada rekurensi lokal setelah terapi konservasi
payudara (BCT). Eksisi lengkap semua kanker invasif dan kanker in situ sangatlah penting.
Rekurensi lokal 3,4 kali lebih mungkin jika margin terkena. Margin yang lebih luas (di atas 1
mm) tidak menurunkan rekurensi lokal lebih jauh namun lebih mempengaruhi hasil
kosmetiknya. Tidaklah penting penampakan hiperplasia duktal atipik maupun karsinoma
lobular pada margin dalam hal rekurensi lokal maupun re-eksisi. Risiko rekurensi lokal turun
seiring dengan meningkatnya usia : pasien muda (< 35 tahun) 2-3 kali lebih mungkin
mengalami rekurensi lokal, usia muda merupakan faktor risiko independen.
Kanker invasif dengan komponen in situ ekstensif (EIC) dilaporkan sering rekuren
meskipun margin/batasnya jelas, EIC tidak meningkatkan tingkat rekurensi. Kanker dengan
bukti adanya invasi vaskuler limfatik (LVI) memiliki kurang lebih 2 kali lebih besar risiko
rekurensi lokal tumor tanpa LVI. Kanker derajat histologis I memiliki tingkat rekurensi lokal
1,5 kali lebih rendah daripada derajat II dan III.
Faktor-Faktor yang berhubungan dengan kenaikan tingkat rekurensi lokal post
mastektomi

Keterlibatan limfonodi aksiler

Karsinoma Grade III

Tumour diameter >4 cm (pathological)

Lymphatic or vascular invasion
by cancer
Tidak ada konsensus penggunaan antibiotik profilaksis untuk menurunkan tingkat

infeksi post pembedahan kanker payudara.

Bedah Konservasi Payudara (Breast conservation surgery)
Breast conservation surgery terdiri dari eksisi tumor dengan batas makroskopis 1 cm
dari jaringan normal (eksisi lokal luas). Tingkat morbiditas psikologis konserbvasi Payudara
lebih rendah daripada dengan mastektomi. Breast conservation surgery juga memperbaiki
body image, kebebasan berpakaian, seksualitas dan kepercayaan diri. Eksisi yang lebih

ekstensif pada seluruh kuadran (quadrantektomi) memiliki hasil kosmetik yang lebih buruk
dan tidak menghasilkan tingkat rekurensi lokal yang lebih rendah dibandingkan eksisi luas.
Tidak ada batas ukuran untuk Breast conservation surgery, namun eksisi lesi yang adekuat
di atas 4 cm biasanya menghasilkan kosmetik yang buruk, sehingga sebagian besar bedah
konservasi unit payudara cenderung dibatasi < 4 cm. Sekitar 10% volume payudara dapat
dibuang tanpa defisit kosmetik yang serius. Tidak ada batasan umur untuk bedah konservasi
payudara.

Kegagalan menawarkan pilihan konservasi payudara pada pasien yang tepat

merepresentasikan kegagalan dalam pelayanan.

Kanker Payudara yang sesuai untuk terapi dengan konservasi payudara

Lesi tunggal mamografik dan klinis

Diameter Tumour <4 cm
No sign of local advancement (T1, T2 <4 cm), extensive nodal
involvement (N0, N1), or metastases (M0)
Tumour >4 cm in large breast

Faktor yang mempengaruhi hasil kosmetik

Sekitar 17% (95% confidence interval 13% to 23%) wanita mengalami hasil kosmetik
yang jelek setelah eksisi yang luas dan radioterapi. Pasien dengan hasil kosmetik yang bagus
mengalami depresi dan kecemasan yang signifikan lebih rendah dan juga memiliki body
image, seksualitas dan rasa percaya diri lebih daripada yang kosmetiknya jelek. Faktor
tunggal terpenting yang mempengaruhi hasil kosmetik adalah volume jaringan yang dieksisi.
Eksisi volume yang besar (>10% volume payudara) dan pembungan kulit menghasilkan
kosmetik yang buruk. Untuk alasan inilah hanya kulit yang retraksi yang mendasarai kanker
payudara yang terlokalisir yang sebaiknya dibuang. Jika terdapat bukti bahwa eksisi luas
tumor akan membuang lebih dari 10% volume payudara maka pertimbangkan untuk
menggunakan terapi sistemik primer untuk mengecilkan tumor, mengisi defek dengan
latissimus dorsi mini-flap, atau dengan eksisi onkoplastik pengurangan payudara yang
dikombinasikan dengan pengurangan pada payudara satunya. Pada pasien yang kosmetiknya
buruk setelah menjalani konservasi payudara, dapat dilakukan penggantian jaringan yang
hilang dengan flap lokal atau miokutaneus atau reduction
Surgery pada payudara satunya. Tumor central bukan merupakan kontraindikasi untuk
breast conserving surgery, dan tipe tumor ini dapat dieksisi dengan primary closure flap
jaringan rotasional lokal dari bagian bawah payudara untuk mengisi defek.
Mastectomy

Sekitar 1/3 kanker payudara lokal simptomatis tidak sesuai dengan terapi breast
conservation namun dapat diatasi dengan mastektomi, dan beberapa pasien yang bisa dengan
breast conservation surgery juga bisa dengan cara mastektomi. Mastektomi membuang
jaringan mammae dengan beberapa kulit dasar, biasanya meliputi puting. Mammae dibuang
dari otot (pectoralis major, rectus abdominus, dan serratus anterior), yang ditinggalkan intak.
Mastektomi dikombinasikan dengan beberapa bentuk pembedahan aksiler. Fascia pectoralis
tidak perlu dibuang.

Patient with poor cosmetic result after breast conservation before (above) and after (below) a myocutaneous
flapreconstruction

Good cosmetic result after breast conserving surgery and breast radiotherapy

Pasien yang baik diterapi dengan mastektomi

Pasien yang lebih memilih mastektomi

pasien yang dengan breast conservation treatment akan memperoleh hasil kosmetik
yang buruk (meliputi beberapa tapi tidak semua lesi central dan karsinoma
berdiameter >4 cm, meskipun breast conserving surgery kini mungkin dilakukan jika
lesi berhasil diterapi sistemik primer atau jika payudara direkonstruksi dengan

latissimus dorsi mini-flap)

Pasien dengan >1 fokus kanker payudara baik klinis maupun mamografik

Komplikasi

Pembentukan seroma (yg paling sering) : karena penumpukan cairan di bawah flap.
Maka lebih baik menggunakan jahitan yang absorbable. Dan jika terjadi seroma,

dapat dilakukan aspirasi.

Infeksi dan nekrosis flap (jarang) : biasanya sekunder karena nekrosis flap atau infeksi
melalui drain site atau setelah aspirasi seroma. Terapinya dengan antibiotik, aspirasi
dan irigasi kavitas yang terinfeksi dengan anestesi lokal seperti pada abses mammae
lainnya. Membuka luka mastektomi dan membungkus kembali kavitas jarang
dilakukan, dan hal ini akan menimbulkan contracted scar yang jelek.

Sebagian besar pasien mastektomi cocok untuk rekonstruksi mammae yang dapat dilakukan
bersamaan dengan mastektomi awal.

Patient with cutaneous radionecrosis (top) from radiotherapy given over 20 years ago and same patient after excision
and pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap (bottom)

Follow up pasien setelah pembedahan

Rekurensi lokal setelah mastektomi sering terjadi pada 2 tahun pertama dan menurun
seiring berjalannya waktu. Sebaliknya, rekurensi lokal pada breast conservation terjadi
dengan tingkatan risiko yang sama tiap tahunnya.
Tujuan Follow up adalah untuk mendeteksi adanya rekurensi lokal, kanker baru pada
mammae yangsedang diterapi atau kanker kontralateral sedini mungkin, menurunkan
kebutuhan terapi serta memperbaiki kontrol penyakit jangka panjang dan survivalnyaSemua
pasien follow up kanker payudara harus menjalani mamografi tiap tahunnya. Mammogram
dapat juga sukar untuk mengintepretasikan hasil dari breast conservation karena
pembentukan scar setelah pembedahan dapat menghasilkan opaksitas stelat dan distorsi lokal,
yang sulit dibedakan dengan rekurensi kanker. MRI dan USG kontras dapat membantu dlam
hal ini.
Follow up schedule after surgery for breast cancer
Breast conserving surgery
Mastectomy

Annual clinical examination

for 510 years*
Annual mammography
indefinitely

Annual clinical examination for

five years
Annual mammography
indefinitely

*Annual examination to 10 years in women <40 years at diagnosis,

otherwise to 5 years