SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YUDI TRISWANTORO, A.Ma.Pd

2. Tempat / tgl. Lahir : Blitar, 16 Oktober 1982
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk : I / II B
Status Kepegawaian : Aktif
7. Jabatan strukturil / Fungsionil : Staf Fungsional
Jenis Kepegawaian : CPNSD
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. :
9. Masa kerja golongan :
03 Thn 00 Bln. Masa kerja tambahan ................................
Masa kerja seluruhnya .................. Thn ........................... Bln
10. Digaji menurut : PP NO : 8 TH. 2009 dengan gaji pokok Rp. 1.141.840,00
T.M.T 01 Januari 2010
Alamat / tempat tinggal : Sanankulon Rt. 02 RW. 03 NO : 20 BLITAR
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ................................................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ................................................................................
.......................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .............................................. sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ................................................ Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Isteri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

-
- - - - - -

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at). ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak sah masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ....................................... ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kediri, 29 April 2010 Kediri, 29 April 2010
.............................................. Yang menerangkan

KS______________________ YUDI TRISWANTORO

NIP. NIP. 198210162010011017