1.2.3.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan KH Implementasi Rasional

1 Perubahan perfusi Tujuan : perfusi jaringan 1. Tentukan faktor- faktor yang berhubungan 1. Menentukan faktor pilihan
jaringan serebral serebral tak terganggu dengan keadaan tertentu atau yang intervensi.penurunan tanda gejala
berhubungan dengan KH : menyebabkan koma/ penurunan perfusi neurologis atau kegagalan dalam
penghentian aliran - Mempertahankan jaringan otak dan potensial peningkatan TIK pemulihannya setelah serangan
darah oleh SOL tingkat kesadaran awal mungkin mennunjukkan
(hemoragi, biasa/ perbaikan, bahwa pasien itu perlu dipindahkan
hematoma);edema kognisi dan fungsi keperawatan intensif untuk
serebral (respon lokal motorik sensori memantau tekanan TIK dan atau
atau umum pada - Mendemonstrasikan pembedahan
cidera, perubahan tanda vital stabil dan
metabolik, takar lajak tak ada tanda- tanda 2. Pantau atau catat status neurologis secara 2. Mengkaji adanya kecendrungan
obat / alkohol); peningkatan TIK teratur dan bandingkan dengan nilai standar pada tingkat kesadaran dan
penurunan TD sistemik (misalnya SKG) potensial peningkatan TIK dan
/ hipoksia bermamfaat dalam menentukan
(hipovolemia, distritmia lokasi, peluasan dan
jantung) perkembangan kerusakan SSP
3. Pantau Tekanan darah 3. Normalnya, autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak

17
 yang konstan pada saat ada
fluktuansi tekanan darah sistemik.
4. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, 4. Reaksi pupil diatur oleh saraf
ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan kranial okolumotor (III) dan
reaksinya terhadap cahaya berguna untuk menentukan apakah
batang otak masih baik
5. Kaji perubahan pada penglihatan, seperti 5. Gangguan penglihatan, yang dapat
adanya penglihatan yang kabur, ganda, diakibatkan oleh kerusakan
lapang pandang menyempit dan kedalaman mikroskopik pada otak, mempunyai
persepsian konsekuensi terhadap keamanan
dn juga akan mempengaruhi
pilihan intervensi
6. Kaji letak dan gerakan mata, acata apakah 6. Posisi dan gerakan mata
pada posisi tengah atau ada deviasi pada membantu menentukan lokasi area
salah satu sisi atau kebawah.catat pula otak yang terlibat
hilangnya refleks “doll’s eye”
7. Catat ada tidaknya reflek- reflek tertentu 7. Penurunan reflek menentukan
seperti reflek menelan, batuk dan babinski adanya kerusakan tingkat otak
dan sebagainya tengah atau batang otak dan
sangat berpengaruh langsung

18
 terhadap keamanan pasien
8. Pantau suhu atau atur suhu lingkungan 8. Demam dapat mencerminkan
sesuai dengan indikasi. Batasi pengguanaan kerusakan pada hipotalamus
selimut; berikan kompres hangat saat demam
timbul. Tutup ekstremitas dalam selimut jika
menggunakan selimut hipotermia (selimut
dingin)
9. Pantau pemasukan dan pengeluaran. Ukur 9. Bermamfaat sebagai indikator dari
berat badan sesuai dengan indikasi. Catat cairan total tubuh yang terintegrasi
turgor kulit dan keadaan membran mukosa. dengan perfusi jaringan
10. Pertahankan kepala/ leher pada posisi 10. Kepala miring pada salah satu sisi
tengah atau pada posisi netral, sokong menekan vena jugolaris dan
dengan gulungan handuk kecil. Hindari menghambat aliran darah vena
pemakaian bantal besar dikepala yang selanjutnya akan
meningkatkan TIK
11. Berikan waktu istirahat diantara aktifitas 11. Aktifitas yang dilakukan terus-
keperawatan yang dilakukan dan dinatasi menerus dapat meningkatkan TIK
waktu dari setiap prosedur tersebut dengan menimbulkan efek
stimulasi komulatif
12. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai 12. Meningkatkan aliran balik vena dari

19
 indikasi yang dapat ditoleransi kepala sehingga akan mengurangi
kongesti dan edema atau resiko
peningkatan TIK
13. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. 13. Pembatasan cairan mungkin
Berikan cairan melalui IV dengan alat kontrol diperlukan untuk menurunkan
edema serebral, meminimalkan
fluktusi aliran vaskuler, TD dan TIK
14. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi 14. Menurunkan hipoksemia yang
dapat meningkatkan vasodilatasi
dan volume darah serebaral yang
meningkatkan TIK
2 Inefektif pola nafas Tujuan : pola nafas 1. Pantau frekwensi irama, kedalaman 1.
berhubungan dengan efektif pernafasan. Catat ketidkteraturan 1. Perubahan dapat menandakan
kerusakan KH: pernafasan komplikasi pulmonal ayau
neuromuskular ( cidera Mempertahankan pola menandakan lokasi atau luasnya
pada pusat pernafasan pernafasan normal atau keterlibatan otak. Pernafasan lambat,
otak), kerusakan efektif bebas sianosis periode apnea dapat menandakan
persepsi atau kognitif, dengan GDA dalam perlunya ventilasi mekanis
obstruksi batas normal pasien 2. Catat kompetensi refleks atau 2. Kemampuan memobilisasi atau
trakeobronkial gangguanmenelan dan kemampuan membersihkan sekresi penting untuk
pasien untuk melindungi jalan nafas pemeliharaan jalan nafas, kehilangan

20
 sendiri, pasang jalan nafas sesuai reflek menelan atau batuk
indikasi menandakan perlunya jalan nafas
buatan atau intubasi
3. Angkat kepala tempat tidur sesui 3. Untuk memudahkan ekspansi /
aturannya, posisi miring sesuai indikasi ventilasi paru dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
4. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas 4. Mencegah atau menurunkan
dalam yang efektif jika pasien sadar atelektasis
5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati- 5. Penghisapan biasanya dibutuhkan jika
hati dengan lebih dari 10-15 detik. Catat pasien koma atau dalam keadaan
karakter, warna dan kekeruhan dari imobilisasi dan tidak dapat
sekret membersihkan jalan nafasnya sendiri
6. Auskultasi suara nafas, perhatikan 6. Untuk mengidentifikasi adanya
daerah hipoventilasi dan adanya suara- masalah paru seperti atelektasis,
suara tambahan yang tak normal kongesti atau obstruksi jalan nafas
yang membahayakan oksigenasi
serebral adan atau terjadinya infeksi
paru
7. Pantau penggunaan dari obat-obat 7. Dapat meningkatkan gangguan atau

21
 depresan pernafasan, seperti sedatif.
8. Pantau atau gambarkan analis gas darah
dan tekanan oksimetri
9. Lakukan ronsen thorak tulang
10. Berikan O2
11. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
komplikasi pernafasan
8. Menentukan kecukupan pernafasan,
keseimbangan asam basa dan
kebutuhan akan terapi
9. Melihat kembali keadaan ventilais dan
tanda-tanda komplikasi yang
berkembang
10. Memaksimalkan oksigen pada daerah
arteri dan membantu dlam
pencegahan hipoksia
11. Walaupun merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan peningkatan TIK
fase akut namun tindakan ini sering
kali berguna pada fase akut
rehabilitasi untuk memobilisasi dan
membersihkan jalan nafas dan
menurunkan resiko atelektasis atau
komplikasi paru lainnya
22