DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

NAMA : RAMLAH, A.Ma. Pd

NIP : 19680215 198605 2 001
UNIT KERJA : SDN LAWAHAN CEMPAKA
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN
 A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19680215 198608 2 001

2. Nama Lengkap : RAMLAH
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : HULU SUNGAI TENGAH tgl : 15 bln : 02 thn : 1968
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah : A
11. Alamat Tempat Tinggal : JL. A. YANI SAWANG
Rt. 1 Rw. I Tlp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : SAWANG Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : E. 870172 Nomor ASKES : 0000124276173
13. Nomor Kartu Taspen : 131 524 568 Nomor KARIS/KARSU : 031993 AA
14. NPWP : 15.017.881.2-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/385/2004/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-2100115381 tgl : 10 bln : 07 thn : 1986

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk.I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : tgl : 10 bln : 07 thn: 1986
4. T.M.T CPNS : 01-08-1986
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : 821-16-41-SAT/PEG tgl : 08 bln : 08 thn : 1987
3. T.M.T PNS : 01-08-1986
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) : 341,876
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL
5. Surat Keputusan Pangkat : IG.680.3000246 tgl : 30 bln : 03 thn : 2007
6. T.M.T Pangkat : 01-04-2007
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA /IV a
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : 01 bln : 08 thn : 2009

T.M.T KGB (Berkala) : 01-08-2009 Masa Kerja Ruang Gaji : 18 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.431.000,-
Angka Kredit (Fungsional) : 341,876

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : PERGURUAN TINGGI (D.II) Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : UPT DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa :
3 Unit Kerja : SDN LAWAHAN CEMPAKA
4 Lokasi Kerja : Jl. LAWAHAN CEMPAKA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
 I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT / GOL SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT
RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
PENGATUR MUDA
01 Agustus 1986 813.16-06-SAT/PEG 2/9/1981 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 Oktober 1989 00218/KEP/F.54/1989/SD 9/13/1984 BAKN
Tk.I / II b
PENGATUR / II c 01 April 1993 13-16/02906/KEP/IV/1993 9/1/1987 BAKN
PENGATUR Tk.I
01 April 1996 13-16/00063/KEP/IV/1996 9/5/1992 BAKN
/ II d
PENATA MUDA
01 April 1998 V-13.02/00064/KEP/IV/1998/T 12/14/1994 BAKN
/ III a
PENATA MUDA Tk.
01 April 2000 V-13. 02.05/023/KEP/IV/2000/T 2/24/1997 BAKN
I / III b
PENATA / III c 01 Oktober 2002 823.3/003-SI/BKD 6/8/1999 BUPATI TAPIN
PENATA Tk. I /
01 Oktober 2004 823.3/003-SI/BKD 9/29/2001 BUPATI TAPIN
III d
PEMBINA / IV a 01 April 2007 823.4/22-SI/BKD 3/31/2004 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL

J. RIWAYAT JABATAN

NAMA SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON T.M.T
JABATAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
 K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA SEKARANG SALMAN, S.Pd KAB. TAPIN

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN

JASA / THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL
GURU DAERAH 1447/C/C/1992 03 MARET 1992 GURU SD ALI MUKIM
TERPENCIL KAB.BANJAR

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 94
Prestasi 88 89
Tanggung Jawab 89 89
Ketaatan 88 90
Kejujuran 89 90
Kerjasama 89 90
Prakarsa 88 89
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 624 631
NILAI RATA-RATA 89.14 90.14
 N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN

JENIS HUKUMAN T.M.T
HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG TGL.
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
BAHASA BANJAR Aktif Aktif/Pasif
 R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA STTB
TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS /
JURUSAN TEMPAT KEPSEK /
PENDIDIKAN PTN NOMOR TANGGAL
REKTOR
SDN - SDN KAMBAT MAHLI XVIII An No.014471 31-05-1980
SLTP - SMPN PANDAWAN M. AINI 15 OG.01.1342663 25-05-1983
SLTA IPA SPGN BANJAR
G. GIYONO 15 OC.90850634 26-04-1986
BARU
D II PENDIDIKAN PGSD TAMB. 0224666/120
25-07-2000
SEKOLAH DASAR 00132676

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
BIMB. KTI GEDUNG SK DIS PEM KAB. 5/23/2010 10 023.05/DIK-UM/10 5/23/2010

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ASMAR

2. Tempat / Tgl. Lahir : KAMBAT Tgl. 23 Bln 04 Thn. 1929
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal : DESA KAMBAT

RT : 01 RW : 01 Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : KAMBAT
Kab/Kodya : HULU SUNGAI TENGAH
Kecamatan : PANDAWAN
Propinsi : KAL-SEL

1. Nama Ibu : SITI HADIJAH

2. Tempat / Tgl. Lahir : GAMBUT Tgl. 20 Bln 05 Thn. 1935
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal : KAMBAT

RT : 01 RW : 01 Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : KAMBAT
Kab/Kodya : HULU SUNGAI TENGAH
Kecamatan : PANDAWAN
Propinsi : KAL-SEL
 Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

PENDIDIKAN
NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

JARKASI TAMBARANGAN 1/4/1987 PNS

2/13/1959

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak

AKHMAD MORLANIE RANTAU, 16-12-1981 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG DAPAT MAHASISWA ikut orang tua

MILA HARTINI RANTAU, 04-05-1992 PEREMPUAN ANAK KANDUNG DAPAT MAHASISWA ikut orang tua

M. SHAUFI KANDANGAN,04-05-2009 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK SD ikut orang tua