01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
14HRSMRS
Pasien demam, demam tidak terlalu tinggi, terus menerus tidak turun-turun, disertai
pilek, bersin-bersin, ingus hidung keluar saat menyusui, warna jernih, ingus encer,
tidak nyeri pada telinga, tidak keluar cairan pada telinga, tidak batuk, minum ASI
seperti biasa, tidak ada suara parau atau ngorok, tidak sesak nafas. Dibawa ke
puskesmas, diberi 2 jenis obat puyer yaitu penurun panas dan obat pilek. Setelah
diminum obatnya, demam turun ke suhu normal, pilek membaik tapi belum
menghilang.
10HRSMRS
Pasien kembali dibawa ke puskesmas karena obat sudah habis, pilek belum
sembuh sempurna, kadang-kadang keluar ingus saat menyusui, ingusnya kental
warna keruh, tidak bersin-bersin, kadang masih demam apabila tidak minum obat
penurun panas. Kemudian diberi obat puyer 2 macam dan obat sirup. Pilek dan
demam membaik.
5HRSMRS
Pasien kembali demam. Lebih tinggi dari biasanya, terutama meningkat pada
malam hari, tidak ada bintik-bintik merah pada kulit, tidak ada gusi berdarah, tidak
mimisan, tidak mual,tidak muntah, minum ASI menurun, tidak kejang, tidak ada
penurunan kesadaran, BAB normal, BAK lancar, tidak batuk, tidak pilek. Pasien
dibawa ke puskesmas kemudian diberi obat puyer 1 macam, setelah minum obat,
demam turun ke suhu normal.
2HRSMRS
Pasien demam sumer-sumer, terus menerus tidak turun-turun, disertai batuk ngikil,
dahak sulit keluar, nafas sesak terdapat suara grok-grok, batuk terus menerus
sepanjang haridan meningkat malam hari atau kena udara dingin, bila batuk tampak
kesakitan, sekitar hidung dan mulut kebiruan. Tidak ada riwayat kontak dengan
orang yang batuk lama atau batuk keluar darah dan tidak ada penurunan berat
badan yang berarti, tidak ada keringat malam. Pasien dibawa berobat ke
puskesmas kemudian dirujuk ke RSUD Sukoharjo.
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
HMRS
Pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan batuk ngikil sejak 2 hari yang
lalu, terus menerus sepanjang hari dan semakin sering pada malam hari, dahak sulit
keluar, bafas grak-grok, sesak nafas tampak kesakitan saat batuk, sekitar hidung
dan mulut kebiruan, demam, BAB normal, BAK lancar, tidak batuk, tidak pilek, tidak
mual, tidak muntah, tidak ada nyeri perut, tidak nyeri pada telinga, tidak keluar
cairan pada telinga, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada bintik-bintik merah
pada kulit, tidak ada gusi berdarah, tidak mimisan, nafsu makan turun, tidak ada
riwayat tersedak, tidak ada riwayat kontak dengan orang yang batuk lama atau
batuk keluar darah dan tidak ada penurunan berat badan yang drastis, dan tidak
ada perubahan bentuk pada tulang dan otot.
Kesan : 2 minggu yang lalu pilek, bersin-bersin, ingus encer jernih berubah ingus kental
keruh berobat 2 kali jadi sembuh
Demam sumer-sumer, tidak mendadak, sejak 2 minggu yang lalu. Demam turun
bila minum obat, dan panas kembali bila tidak minum obat.
Batuk ngikil sejak 2 hari yang lalu, terus menerus, dahak sulit keluar, tampak
kesakitan saat batuk
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, nafas grok-grok, nampak kebiruan pada sekitar
hidung dan mulut.
Nafsu makan menurun sejak 5 hari yang lalu.
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungannya dengan penyakit sekarang)
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi yang lain disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat batuk pilek (+) pada keempat kakaknya ± 5 hari berobat ke puskesmas 1x
sembuh
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: batuk pilek
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang dapat)
3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
Usia 5 bln : miring Usia 5 bln : Usia 4 bln : Usia 4 bln :
menoleh ke bersuara tersenyum
kanan - kiri
Perkembangan dan kepandaian lebih lambat dibanding saudara kembarnya
Kesan : Perkembangan dan kepandaian tidak sesuai usia
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : 3x Pada umur : 0, 1, 3 bln di : Puskesmas Pada umur :
BCG : 1x Pada umur : 1bln di :(+)7mm Pada umur :
DPT : 2x Pada umur : 2,4 bln di : Puskesmas Pada umur :
Polio : 3x Pada umur : 0,2,4 bln di : Puskesmas Pada umur :
Campak : Pada umur : di : Puskesmas Pada umur :
Usia 6 bln belum imunisasi karena sakit
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap menurut PPI
7. Anamnesis sistem :
- Cerebrospinal : demam (+), kejang(-), penurunan kesadaran (-)
- Cardiopulmoner : nyeri dada (+), kebiruan pada mulut dan hidung (+)
- Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak nafas (+), nafas grok-grok (+)
- Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), berak (+) lancar
- Urogenital : kencing (+) dbn.
- Integumentum : bintik merah (-), gatal (-)
- Muskuloskeletal : perubahan bentuk (-)
Kesan : terdapat demam, nyeri dada, kebiruan pada sekitar mulut dan hidung, batuk (+),
pilek (+),sesak nafas (+), nafas grok-grok (+). (masalah pada serebrospinal,
kardiopulmonar, respiratorius)
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
PEMERIKSAAN Nama : Ruang :
Status Gizi :
Berat Badan : 3500 g Panjang badan : 57 cm ( % baku)
Index quetelet : BB 3,5 Kg x 100 = 6,1 IMT : BB Kg = 3,5 = 10,7
TB 57cm TB2 m = 0,325
Lingkar Kepala : 37 cm Lingkar Dada : 36 cm
Ratio = Lingkar kepala 37 cm =
Lingkar dada 36 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 10 cm kanan : 10 cm
PEMERIKSAAN KHUSUS :
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi, kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-), sub costal
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : SIC II linea parasterais dextra Inspeksi : Ictus cordis tampak
- Kanan bawah : SIC IV linea parasterais dextra
- Kiri atas : SIC II linea parasterais sinistra Palpasi : kuat angkat (+)
- Kiri bawah : SIC IV linea parasterais sinistra Perkusi : redup
Suara jantung : I – II intensitas reguler Bising jantung (-)
Kesan : paru-paru terdapat retrasi subcostal, fremitus mengeras, bronkovesikuler, ronki (+)
bagian kiri dan kanan
Abdomen : - Inspeksi : permukaan lebih tinggi dari dada, sikatrik (-),masa abnormal (-)
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani, perak beralih (-), turgor kulit (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-),turgor kulit (+) normal
Hati (terangkan) : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan ukuran testis ± 1cm +/+
Kesan : abdomen tampak lebih tinggi dari dada. hati, limpa, anogental normal
Kesan : Extremitas terdapat ruas jari pendek, jarak antara jari I dan II melebar, telapak
tangan siniam crease +/+ dan Status neurologis dalam batas normal
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan
edukasi) sesuai dengan masalah yang ada
a) Rencana tindakan
- Oksigenesi sampai keadaan stabil sesuai derajat sesaknya.
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi KU dan VS
- ASI on demand hati-hati
- Konsul ahli gizi 10 langkah tatalaksana gizi buruk
c) Rencana terapi
- Cairan maintenance : D ¼ S 350cc/hr x 1/3 = 120cc/hr = 5cc/jam= 5 tpm mikro
- Antibiotik : Ampisilin 50-100mg/kgBB/hr dalam 4x pemberian
Kloromfenikol 50-100mg/kgBB/hr dalam 4x pemberian
- Anti piretik : Parasetamol 10mg/kgBB/kali (bila panas)
- Bronkodilator : Salbutamol 0,1 mg/kgBB 3ddl
- Nebulisasi dengan salbutamol + Na Cl 3x sehari
- Fisioterapi dada setiap habis nebulisasi
- Bila dalam 48-72 jam tidak ada respon klinis, lakukan penggantian antibiotik dengan
golongan sefalosporin (cefataxim 100mg/kgBB/hr dalam 2x pemberian)
- Kebutuhan kalori pasien :
- Stabilisasi hr ke 1-2 80 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 400kkal
- Transisi hr ke 3-14 100 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 500 kkal
- Rehabilitasi minggu ke 2-6 150 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 750 kkal
d) Rencana edukasi
- Menjelaskan ke orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
- Pemberian makanan dengan porsi kecil, sering, TKTP, rendah serat dan laktosa
- Imunisasi setelah pasien sembuh
- Memperbaiki kondisi lingkungan rumah agar mendapat ventilasi cukup
- Stimulasi perkembangan anak sesuai usia
- Memperhatikan masalah nutrisi anak sesuai dengan yang dianjurkan ahli gizi
- Evaluasi klinis secara rutin terhadap kesehatannya dan memperhatikan higienitas anak
- Perhatian khusus dan pemantauan tumbuh kembang anak agar dapat bersosialisasi
dengan baik
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.010
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ruangan : Dokter pavilion/ruangan :
Tanggal ………… jam …….. Tanggal ………… jam ……..
Tanda tangan, Tanda tangan,
( ___________________ ) ( ___________________ )
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.011
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Follow up
6/1/2011
S : Demam (-), batuk (+)semakin parah, dahak (+), sesak nafas (+) Gumoh (+), Muntah (-),
mual (-), kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down
7/1/2011
S : Demam (-), batuk (+)membaik, dahak (+), sesak nafas (+) Gumoh (+), Muntah (-),mual (-),
kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down
8/1/2011
S : Demam (-), batuk (+)membaik, dahak (+), sesak nafas (+), rewel (-), kembung (-), Muntah
(-), mual (-), kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down
Kontak TB 0
Uji Tuberkulin 0
Staus gizi 2
Demam tanpa sebab 1
Batuk 8 minggu 0
PKGB 0
Pembengkakan tulang 0
Foto thorax 1
Total 4
HASIL DISKUSI
Kritik dan saran yang telah diperbaiki diantaranya :
- Kesan dalam genogram ditambahkan terjadi twin to twin sindrom
- Kesimpulan status gizi buruk
- Kebutuhan kalori pasien
10 langkah tatalaksana gizi buruk :
- Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia
- Pengobatan dan pencegahan hipotermia
- Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan
- Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
- Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi
- Pemberian makanan, balita KEP berat
- Perhatikan masa tumbuh kejar balita
- Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
- Berikan stimulasi dan dukungan emosional
- Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Kriteria gagal tumbuh
- Anak dengan BB kurang dari 2 SD dari nilai pertumbuhan standar rata-rata sesuai
umur dan jenis kelamin
- anak dengan BB yang memotong lebih dari 2 garis persentil pada kurva
pertumbuhan CDC
- Bayi < 5 bulan interval paling sedikit 56 hari
- Bayi > 5 bulan interval paling sedikit 3 bulan
- BB//U < persentil ke 5
- Penurunan arah pertumbuhan lebih dari 2 persentil mayor dalam 3-6 bulan
- Penurunan berat badan lebih dari 2 SD dalam 3-6 bulan
Diferensial diagnosis bronkiolitis dipertahankan mengingat prevalensi sesak yang sering
terjadi pada umur < 2th. Skoring TB jumlah 4 sehingga tetap menjadi diferensial diagnosis
Stimulasi perkembangan 4-6 bulan :
- Sering tengkurapkan bayi
- Gerakan benda ke kanan dan ke kiri depan mata anak
- Dengarkan bunyi
- Berikan mainan besar dan berwarna mencolok
Trombositopenia pada pasien ini disebabkan karena trombositopenia defisiensi nutrisi
Grafik sindrom down
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.014
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.