UJIAN STATUS

dr. Listyo Asist , Sp. S

dr. Eddy Rahardjo , Sp. S

Oleh : Prima Randisa S

J 500 050 15
 STATUS PASIEN
I. Identitas pasien
Nama : Ny. Ng
Umur : 68 th
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat : Karang anyar
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
MRS : 12 Maret 2011
ANAMNESIS
Autoananmnesis dan alloanamnesis tanggal 14
Maret 2011
 Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri
 Riwayat penyakit sekarang :
SMRS (11 maret 2011)  pada awalnya pasien
merasakan anggota gerak sebelah kiri
kesemutan setelah dari kamar mandi, pasien
beristirahat sejenak sambil tiduran di tempat
tidur, beberapa saat kemudian anggota gerak
lengan dan tungkai kanan mengalami
kelemahan disertai mulut perot, bicara pelo.
HMRS (12 Maret 20011) 
pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian
kiri, namun masih ada sedikit tarikan. Bila berjalan tungkai kiri
diseret dan tangan kiri tidak kuat untuk memegang benda,
bicara pelo dan mulut perot. Nyeri kepala (-), pandangan dobel
(-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
nafas (-), kejang (-), keringat dingin (-), gemetar (-). Jika ma/mi
sering tersedak. BAB/BAK lancar seperti biasa. pasien dalam
keadaan sadar dan dapat mengenali anggota keluarganya.
Keluhan baru pertama kali dirasakan. Pasien menderita tekanan
darah tinggi tidak terkontrol. Riwayat kelebihan berat badan (-).
Riwayat berat badan menurun drastis (-). Terdapat riwayat jatuh
1 bulan yang lalu terpeleset di kamar mandi dan bahu kanan
terbentur tembok sehingga sekarang pasien juga mengeluh bahu
kanan terasa nyeri, sulit digerakan dan posisi tungkai atas lebih
suka mendekat dengan badan. Pasien dibawa berobat ke tukang
pijat 2x, nyeri bahu kanan berkurang tapi masih belum hilang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit hipertensi (+)
- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
- Riwayat penyakit asma atau alergi (-)
- Riwayat sakit yang sama (-)
- Riwayat penyakit kolesterol (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat penyakit asam urat (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit hipertensi (-)
- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
- Riwayat sakit yang sama (-)
- Riwayat penyakit asma atau alergi (-)
 ANAMNESIS SISTEM
Serebrospinal : Penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala (-), demam (-), kejang (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar - debar (-)
Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
GIT : mual (-), muntah (-), diare (-)
Musculoskeletal : nyeri otot (+) pada bahu kanan,
kelemahan anggota gerak (+) sebelah kiri
Integumen : ruam (-), gatal (-)
Urogenital : disuria (-), ngompol (-)
Resume Anamnesis
Seorang perempuan umur 68 tahun datang dengan
keluhan kelemahan anggota gerak bagian kiri, namun
masih ada sedikit tarikan. Bila berjalan tungkai kiri diseret
dan tangan kiri tidak kuat untuk memegang benda, bicara
pelo dan mulut perot. Awalnya keluhan dirasakan terasa
kesemutan dan tebal pada anggota gerak sebelah kiri. Nyeri
kepala(-), pandangan dobel (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), kejang (-), keringat
dingin (-), gemetar (-), ma/mi sering tersedak, BAB/BAK
lancar seperti biasa. Pasien sadar dan dapat mengenali
anggota keluarganya. Keluhan baru pertama kali dirasakan.
Pasien menderita tekanan darah tinggi tidak terkontrol.
Terdapat riwayat jatuh 1 bulan yang lalu sehingga bahu
kanan terasa sakit, sulit digerakan dan posisi tungkai atas
lebih suka mendekat dengan badan. Pasien dibawa berobat
ke tukang pijat, tapi nyeri bahu kanan belum membaik.
PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign :
- T : 170/100 mmHg
- N: 68 x/mnt
- R : 24 x/mnt
- S : 36,1 ºC
Kesadaran :
- CM
 GCS : E4 V5 M6
 Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
(-), refleks cahaya (+)/(+), isokor, eye movement (+)
Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB leher
(-), Tekanan vena jugularis tak terlihat, teraba kuat
irama reguler
 Thorak : Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan
gerak (-)
 Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5, dari linea
midclavicula kiri
c. Perkusi : Suara redup
Batas Jantung
- Kiri atas : SIC II Linea parasternalis kiri   
- Kanan atas : SIC II Linea parasternalis kanan
- Kiri bawah : SIC V 2 cm caudo lateral dari linea
midclavicula
- Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan
d. Auskultasi : S1-2 irreguler,  Bising jantung (+)
Paru-paru
Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi
Palpasi       : vokal fremitus (+) normal
Perkusi      : Sonor hampir disemua lapang
paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+),
Wheezing (-)

Abdomen 
Inspeksi     : Permukaan datar, tidak cembung
dan tidak cekung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi      : Thympani
Palpasi       : Nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba pembesaran
Pemeriksaan Fisik
 STATUS PSIKIS

 Cara berpikir : Baik

 Orientasi : Baik
 Perasaan hati : Baik
 Tingkah laku : Baik
 Ingatan : Baik
 Kecerdasan : Baik
Pemeriksaan Fisik
 STATUS NEUROLOGIS
 Kepala

 Bentuk : Normal
 Nyeri tekan : (-)
 Simetri : Ya
 Leher

 Sikap : Normal
 Pergerakan : Normal
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Bentuk vertebra : Normal
Tes naffziger : (-)
Tes valsava : (-)
Tes brudzinski : (-)
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. I (OLFAKTORIUS)
Kanan Kiri
Subjektif N N
Dengan bahan N N
 N. II (OPTIKUS)

Kanan Kiri
Daya penglihatan >3/60 >3/60
Pengenalan warna N N
Medan penglihatan N N
Fundus okuli N N
Retina N N
Papil N N
Arteri/ Vena N N
Perdarahan - -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. III (OKULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata ke N N
atas/medial/bawah
Pupil
Besar N (2 mm) N (2 mm)
Bentuk Bulat,isokor Bulat,isokor
Ref. Cahaya langsung + +
Refleks Konsensual + +
Daya akomodatif N N
Strabismus divergen - -
Diplopia - -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. IV (TROKLEARIS)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke
N N
lateral bawah
Strabismus konvergen - -
diplopia - -
 N. V (TRIGEMINUS)

Membuka mulut N
Menggigit N
Sensibilitas Muka +/↓
Refleks kornea +
Refleks bersin +
Refleks maseter +
Refleks zigomatikus +
Trismus -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS

 N. VI (ABDUSEN)

Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke
N N
lateral)
Strabismus konvergen - -
diplopia - -
 N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi +/+
Kedipan mata +/+
Lipatan naso-labial +/+
Sudut mulut +/↓
Mengerutkan dahi +/+
Mengerutkan alis + /+
Menutup mata +/+
Meringis + /+
Menggembungkan pipi +/+
Tiks fasial -/-
Lakrimasi N/N
Daya kecap lidah 2/3 depan N
Refleks visuo-palpebral N
Refleks Gabella N
Refleks aurikulo palpebral N
Tanda Myerson N
Tanda Chovstek N
bersiul -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. VIII (AKUSTIKUS)
Kanan Kiri
Detik arloji N N
Suara berbisik N N
Tes Schwabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Tes Rinne + +
Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
 N. IX (GLOSSOFARINGEUS)

Daya kecap lidah 1/3 belakang N

Arkus faring Uvula agak
melengkung ke kanan
Reflek muntah +
Tersedak +
sengau -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. X (VAGUS)

Arkus faring Uvula agak melengkung ke kanan

nadi N
Gangguan menelan -
bersuara N

 N. XI (AKSESORIUS)

Memalingkan kepala +/+

Sikap bahu N
Mengangkat bahu + / tvd (post trauma bahu)
Trofi otot bahu Eutrofi
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
 N. XII (HIPOGLOSSUS)

Sikap lidah Agak miring ke kiri

Tremor lidah -
Artikulasi Disartria
Menjulurkan lidah +
Kekuatan lidah +/↓
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah -
Badan
Trofi otot punggung Eutrofi
Nyeri membungkukkan -
badan
Kolumna vertebralis N
Trofi otot dada Eutrofi
Palpasi dinding perut Supel, distensi (-).
Nyeri Tekan (-)
gerakan Bebas
Refleks dinding perut N
Refleks kremaster -
Meningeal sign
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)
Kernig (-)
Anggota gerak atas
Drop hand -
pitcher’s hand -
Warna kulit Coklat
claw hand -
Kontraktur -
palpasi Tak ada kelainan
 Anggota gerak atas
Lengan atas Lengan bawah tangan
Gerakan Terbatas/terbatas Bebas/terbatas Bebas/terbatas
Kekuatan 4/3 4/3 4/3
Tonus normotonus normotonus normotonus
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi
nyeri N/↓ N/↓ N/↓
Termis N/↓ N/↓ N/↓
Taktil N/↓ N/↓ N/↓
Diskriminasi N/↓ N/↓ N/↓
Posisi N/↓ N/↓ N/↓
vibrasi N/↓ N/↓ N/↓
Status lokalis (bahu kanan)
Inspeksi : lengan dipertahankan pada posisi fleksi
adduksi, tampak kesakitan bila digerakan, tanda
radang (-)
Palpasi : krepitasi (-), deformitas (-), nyeri tekan (+),
ROM terbatas.
 Biceps Triceps
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan refleks -/- -/-
Refleks silang -/- -/-

Refleks patologis
Hoffman -/-
Tromner -/-
 Anggota gerak bawah
Drop foot -/-
Palpasi: oedem -/-
Kontraktur -/-
Warna kulit Coklat
 Anggota gerak bawah
Tungkai atas Tungkai Kaki
bawah
Gerakan Bebas/terbatas Bebas/terbatas Bebas/terbatas
Kekuatan 5/3 5/3 5/3
Tonus normotonus normotonus Normotonus
trofi eutrofi eutrofi Eutrofi
nyeri N/↓ N/↓ N/↓
Termis N/↓ N/↓ N/↓
Taktil N/↓ N/↓ N/↓
Diskriminasi N/↓ N/↓ N/↓
Posisi N/↓ N/↓ N/↓
vibrasi N/↓ N/↓ N/↓
 patella achilles
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan refleks -/- -/-
Refleks silang -/- -/-

Refleks patologis
Babinski -/+
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
schaeffer -/-
Rossolimo -/-
Mendel - Bechtrerew -/-
Tes laseugue (-)/(-)
Tes O’Connel (-)/(-)
Tes patrick (-)/(-)
Tes kontra patrick (-)/(-)
Klonus paha (-)/(-)
Klonus kaki (-)/(-)
KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN

 Cara Berjalan : diseret

 Tes Romberg : Tidak valid dinilai
 Diadokokinesis : -
 Ataksia : -
 Rebound Phenomen : -

 Dismetri : -
 Nistagmus : -
 GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
 Tremor : -
 Athetosis : -

ALAT VEGETATIF
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Retensio urine : -
 Anuria : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Hb : 10,7 G%
AL : 6600 /mm3
AE : 3.950.000 /mm3
Hitung Jenis :
hematokrit : 32,9 Vol %
basofil : 0 % limfosit : 28 %
eosinofil : 0 % monosit : 6 %
batang: 0 % Trombosit: 261.000 mm3
MCHC: 32 % MCH : 29 piko gram
MCV : 83 mikron3
KIMIA DARAH
GDS : 67 (sampai 150 mg/100ml)
 Kesadaran : compos mentis
 N. Cranialis :
- N. V : sensibilitas muka kiri ↓
- N. VII : sudut mulut (+/), bersiul (-)
- N. IX & X : uvula agak melengkung ke kanan,
tersedak
- N. XII : sikap lidah miring ke kiri, disartria,
kekuatan lidah kiri 
 Meningeal sign : (-)
 Gerak abnormal : (-)
 Alat vegetatif : dbn
 Suara jantung : Irreguler (+), Bising (+)
RESUME
G
T T Tn N N
B T N N
K RF
4 3 + +
5 3 + +
EpatologisE
Tr Reflek :
-babinsky -/+
E E
Bahu kanan :
N fleksi adduksi
Sn -posisi 
N (+) 
-nyeri tekan
-ROM terbatas
SISTEM
Siriraj skor
SKOR
(2,5 X o) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 100) – (3 X 1) –
12 = -5  SNH

Gajah mada skor

- penurunan kesadaran (-)
- nyeri kepala (-)
- Refleks babinski (+)
 SNH
DIAGNOSIS
Klinis :
1. Hemiparese sinistra UMN, cum parese N. V, N.VII, N.IX, N.X dan N.XII UMN
2. Shoulder pain dextra dg keterbatasan ROM
3. Kelainan Jantung : Aritmia cardiac

Topis :
1. Capsula interna vaskularisasi cabang dari arteri cerebri media hemisferium
cerebri sinistra
2. Capsula artikularis glenohumeral dextra

Etiologis :
1. Stroke Iskemik
2. Frozen shoulder dextra e.c suspect immobilisasi post trauma
DIAGNOSA BANDING 1
Stroke Haemoragik
Hemoragik Non hemoragik

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Tidak aktif

Penurunan + -
kesadaran
Nyeri kepala + -

ASGM + -

Siriraj Score >1 < -1

Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) /defisit

Neurologik Iskemik Sepintas : Gejala neurologik yang
timbul akan hilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,
tetapi tidak lebih dari seminggu
DIAGNOSIS BANDING 2
Strain otot rotator cuff dextra
- nyeri ujung bahu
- nyeri pada abduksi lengan 450 – 1200

Dislokasi artikulatio humeri dextra

- nyeri hebat
- bahu tidak bisa digerakan
Usulan Pemeriksaan penunjang
CT-Scan
Ro shoulder dextra
Ro thorax
EKG
VII. THERAPHY
 Umum :
 monitor KU/VS/Kesadaran
 diet rendah garam
 bedrest
 konsul dokter penyakit dalam

 Khusus : (Medikamentosa)
 Manitol 125cc/20’/6 jam
 Citicolin 1g/12 jam
 Antalgin 1A/8 jam
 Aspilet 50mg 2dd1
 Spironolakton 25 mg dd1
 Valsartan 80 mg 1dd1

 Non Medikamentosa
 Fisioterapi  mobilisasi bertahap
 streching ringan
I X . PROGNOSIS
Death : ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
Follow up
15 maret 2011
S : kelemahan anggota gerak bagian kiri (+) membaik, bicara mulai lancar, nyeri bahu kanan (+),
sulit digerakan.
O : VS : T 170/100 mmHg, N 68 x/m, R 20 x/m, T 36,5 c
ku : cm, GCS E4V5M6
N. V : sensibilitas muka kiri ↓
N. VII : sudut mulut (+/),
N. IX & X : uvula melengkung ke kanan,
N. XII : sikap lidah miring ke kiri, disartria, kekuatan lidah kiri 
Ko 4 3 Gr SnT T N 
5 3 B T N 
Bahu kanan
-posisi fleksi adduksi
-nyeri tekan (+)
-ROM terbatas
A : SNH
Frozen shoulder
P  Manitol 125cc/20’/6 jam
 Citicolin 1g/12 jam
 Antalgin 1A/8 jam
 Aspilet 50mg 2dd1
 Spironolakton 25 mg dd1
 Valsartan 80 mg 1dd1
CT Scan
Follow up
16 maret 2011
S : kelemahan anggota gerak bagian kiri (+) membaik, bicara mulai lancar, nyeri bahu kanan (+),
sulit digerakan.
O : VS : T 170/100 mmHg, N 68 x/m, R 20 x/m, T 36,5 c
ku : cm, GCS E4V5M6
N. V : sensibilitas muka kiri ↓
N. VII : sudut mulut (+/),
N. IX & X : uvula melengkung ke kanan,
N. XII : sikap lidah miring ke kiri, disartria, kekuatan lidah kiri 
Ko 4 4Gr SnT T N 
5 4 B T N 
Bahu kanan
-posisi fleksi adduksi
-nyeri tekan (+)
-ROM terbatas
A : SH
Frozen shoulder
P  Manitol 125cc/20’/6 jam
 Piracetam 3 gr/6 jam
 Antalgin 1A/8 jam
 Asam traneksamat 500mg/8jam
 Spironolakton 25 mg dd1
 Valsartan 80 mg 1dd1
 Na diklofenac 40 mg 2dd1
TERIMAKASIH