Prima Randisa Sativa J 500 050 015

Status pasien
I. Identitas pasien 1. Nama : Bp. Sularno 2. Jenis kelamin : Laki-laki 3. Usia : 34 tahun 4. Alamat : Ngemplak, Siringin - Jumantono 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Swasta 7. Tgl masuk : 01-07-2010 8. No.RM : 177839

II. Anamnesis a. Keluhan utama : nyeri pada pinggang dan dada b. RPS : Pasien datang di IGD dengan keluhan sangat nyeri dan pegel pada otot pinggang dan dada sejak kemarin disertai badan terasa kaku, mulut kaku, perut terasa tegang, keluar keringat banyak, pernah kejang 1x satu jam yang lalu dalam keadaan sadar. Terdapat riwayat tertusuk besi mesin pabrik, pada kaki kanan sampai tembus ke telapak kaki 5 hari yang lalu, dan berobat ke puskesmas terdekat.

c. RPD Riwayat penyakit nyeri otot (+) Pasien sering mengalami nyeri otot pada pinggang dan dada sejak 5 tahun yang lalu, tidak disertai kejang, dan membaik setelah diolesi balsem atau obat reumasil. Biasanya nyeri muncul setelah melakukan aktivitas yang berat. Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-) Alergi obat (-)
d. RPK Riwayat penyakit serupa disangkal Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-) Alergi obat (-)

e. Anamnesis sistemik Neuro : intoleransi panas (-), intoleransi dingin (-), tangan bergetar (-),sulit tidur (+), mengantuk yang berlebihan (-) Kardiovaskuler : Nyeri dada (+), dada berdebar-debar (-) Respirasi :sesak nafas (+), batuk berdahak lama (-) Digestivus : sukar menelan (+), diare (-), kembung (-), sulit buang air besar (-) Urologi : BAK tak ada keluhan Muskulo : nyeri otot (+), nyeri sendi (+).

III. Pemeriksaan Fisik a.Status Generalis KU : pasien gelisah, kesakitan, gizi baik Vital Sign : TD: 120/80 mmHg R: 20 x / mnt N: 84 x /mnt S: 37,4 oC Kesadaran : CM kulit : anemis (-), keluar banyak keringat (+) Edema : ektremitas inferior (-) dan superior (-) Pupil kanan : dbn Pupil kiri : dbn Mulut: kaku, sulit membuka mulut Kerongkongan : terdapat banyak sputum Leher : kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-), massa abnormal (-). Genetalia : dbn Kepala : tidak ada vulnus, hematom (-)

Thorak : Pulmo Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi, pernapasan spontan, vulnus (-) Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus kanan-kiri sama. Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Cor Inspeksi : ictus cordis tak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (+) Perkusi redup Auskultasi: bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising (-), gallop (-), murmur (-).

o
o o

Abdomen : Inspeksi : Simetris, darm contour (-), darm steifung (-), tidak ada bekas luka operasi, tampak tegang. Auskultasi : peristaltik dbn Perkusi : timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (+), defans muskuler (+) Ekstremitas superior : Dextra edema (-), bekas luka operasi (-), vulnus laseratum (-). Sinistra vulnus laseratum (-), edema (-), deformitas (-), Ekstremitas inferior : Dextra regio pedis : edema (+), bekas hecting (+), vulnus punctum(+) tembus dari dorsal ke ventral pedis. Sinistra edema (-), bekas hecting (-), vulnus punctum (-).

Ringkasan Pemeriksaan Fisik

KU : CM, gelisah, subfebril, keluar keringat banyak Mulut kaku, sulit buka mulut, terdapat banyak sputum Leher kaku sampai ke punggung Perut tampak tegang, nyeri tekan, defans muskuler (+) Terdapat luka tembus vulnus punctum pada dorsum pedis sampai ke ventral pedis. Oedem (+), Pus (+).

V. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin VI. Diagnosis Klinis Tetanus

VII. Diagnosis Banding Meningitis

VII. Terapi Antibiotik Cefotaksim,metronidazol menghentikan kejang Diazepam Menetralkan toksin ATS Analgesik Kaltrofen Menghilangkan jaringan nekrotik medikasi luka, saran : debridemen

IX. Prognosis dubia ad Sanam

Hb Al Eritrosit Hct Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit MCV MCH MCHC GDS

: 15,9 g% (12-16 g%) : 14.800/mm3 (5.000-10.000/mm3) : 5.490.000 (4,0-5,0 jt/mm3) : 47 vol% (37-43 vol%) :0 :0 :0 : 70 : 25 :5 : 232.000 mm3 (150.000-300.000 mm3) : 85(82-92 mikron3) : 29(27-31 piko gr) : 34(32-37 %) : 194

SEKIAN TERIMA KASIH