FAKULTAS KEDOKTERAN RM.

01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.

Nama : An. As Ruang : CA

ANAMNESIS Umur : 6 bln Kelas :
Nama Lengkap : An.As Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 7 Juni 2010 Umur : 6 bln
Nama Ayah : Bp. H Umur : 50 Th
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. N Umur : 44 Th
Pekerjaan Ibu : Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Gatak, Pabelan, Sukoharjo
Masuk RS Tanggal : 4 Januari 2011, jam 20.00 Diagnosis Masuk : Bronko
pneumonia
Dokter yang merawat : dr. Isna Nurhayati SpA Mkes Ko. Asisten : Prima Randisa S

Tanggal : 5 Januari 2011

KELUHAN UTAMA : Batuk

KELUHAN TAMBAHAN : Demam, sesak nafas grok-grok
1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap)

 14HRSMRS
Pasien demam, demam tidak terlalu tinggi, terus menerus tidak turun-turun, disertai
pilek, bersin-bersin, ingus hidung keluar saat menyusui, warna jernih, ingus encer,
tidak nyeri pada telinga, tidak keluar cairan pada telinga, tidak batuk, minum ASI
seperti biasa, tidak ada suara parau atau ngorok, tidak sesak nafas. Dibawa ke
puskesmas, diberi 2 jenis obat puyer yaitu penurun panas dan obat pilek. Setelah
diminum obatnya, demam turun ke suhu normal, pilek membaik tapi belum
menghilang.
 10HRSMRS
Pasien kembali dibawa ke puskesmas karena obat sudah habis, pilek belum
sembuh sempurna, kadang-kadang keluar ingus saat menyusui, ingusnya kental
warna keruh, tidak bersin-bersin, kadang masih demam apabila tidak minum obat
penurun panas. Kemudian diberi obat puyer 2 macam dan obat sirup. Pilek dan
demam membaik.
 5HRSMRS
Pasien kembali demam. Lebih tinggi dari biasanya, terutama meningkat pada
malam hari, tidak ada bintik-bintik merah pada kulit, tidak ada gusi berdarah, tidak
mimisan, tidak mual,tidak muntah, minum ASI menurun, tidak kejang, tidak ada
penurunan kesadaran, BAB normal, BAK lancar, tidak batuk, tidak pilek. Pasien
dibawa ke puskesmas kemudian diberi obat puyer 1 macam, setelah minum obat,
demam turun ke suhu normal.
 2HRSMRS
Pasien demam sumer-sumer, terus menerus tidak turun-turun, disertai batuk ngikil,
dahak sulit keluar, nafas sesak terdapat suara grok-grok, batuk terus menerus
sepanjang haridan meningkat malam hari atau kena udara dingin, bila batuk tampak
kesakitan, sekitar hidung dan mulut kebiruan. Tidak ada riwayat kontak dengan
orang yang batuk lama atau batuk keluar darah dan tidak ada penurunan berat
badan yang berarti, tidak ada keringat malam. Pasien dibawa berobat ke
puskesmas kemudian dirujuk ke RSUD Sukoharjo.
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
 HMRS
Pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan batuk ngikil sejak 2 hari yang
lalu, terus menerus sepanjang hari dan semakin sering pada malam hari, dahak sulit
keluar, bafas grak-grok, sesak nafas tampak kesakitan saat batuk, sekitar hidung
dan mulut kebiruan, demam, BAB normal, BAK lancar, tidak batuk, tidak pilek, tidak
mual, tidak muntah, tidak ada nyeri perut, tidak nyeri pada telinga, tidak keluar
cairan pada telinga, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada bintik-bintik merah
pada kulit, tidak ada gusi berdarah, tidak mimisan, nafsu makan turun, tidak ada
riwayat tersedak, tidak ada riwayat kontak dengan orang yang batuk lama atau
batuk keluar darah dan tidak ada penurunan berat badan yang drastis, dan tidak
ada perubahan bentuk pada tulang dan otot.

Kesan : 2 minggu yang lalu pilek, bersin-bersin, ingus encer jernih berubah ingus kental
keruh berobat 2 kali jadi sembuh
Demam sumer-sumer, tidak mendadak, sejak 2 minggu yang lalu. Demam turun
bila minum obat, dan panas kembali bila tidak minum obat.
Batuk ngikil sejak 2 hari yang lalu, terus menerus, dahak sulit keluar, tampak
kesakitan saat batuk
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, nafas grok-grok, nampak kebiruan pada sekitar
hidung dan mulut.
Nafsu makan menurun sejak 5 hari yang lalu.

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungannya dengan penyakit sekarang)
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi yang lain disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat batuk pilek (+) pada keempat kakaknya ± 5 hari berobat ke puskesmas 1x
sembuh

Kesan : terdapat riwayat pada keempat kakak pasien.

3. Riwayat keluarga diberikan oleh ayah/ibu/kakek/nenek/saudara/tetangga *) ikhtisar

keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara
sepupu, dsb).

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: batuk pilek

Kesan : Terdapat riwayat kembar serupa pada ibu pasien

Terdapat riwayat batuk pilek pada keempat kakak pasien
Terdapat Twin to twin sindrom
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.03
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang dapat)

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu hamil G5P4A0 saat usia 43 tahun. Ibu sering memeriksakan kandungannya secara
rutin ke bidan puskesmas disekitar rumahnya. Saat hamil ibu tidak mengalami muntah
berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi, tidak pernah mengalami
keguguran. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan selalu mendapat vitamin.
Kenaikan BB saat hamil ± 20kg. Ibu merasa sudah mendapatkan vaksin TT selama
kehamilan. Pembesaran perut ibu melebihi umur kehamilan. Ibu merasa tidak kunjung
melahirkan, saat diperiksa dibidan dinyatakan umur kehamilan melebihi hari perkiraan
lahir (41 minggu + 3 hari). Ibu mengetahui kehamilannya kembar saat diperiksa ke
bidan. Perkembangan janin dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu pasien melahirkan dengan pacuan ditolong bidan, lebih bulan, persalinan spontan,
melahirkan 2 bayi, presentasi kepala-presentasi kepala, dengan lamanya waktu lahir
bayi pertama dengan bayi kedua 15 menit. Bayi pertama perempuan lahir dengan berat
3200gram, langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, langsung menyusu
ASI apda hari pertama. Bayi kedua laki-laki lahir dengan berat 2500 gram, merintih,
gerakan lemah, warna kulit kebiruan pada ujung kaki dan tangan, bayi diliputi air
ketuban keruh kehijauan, tidak langsung menyusu ASI pada hari pertama.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir tidak langsung menangis, gerakan lemah, diliputi air ketuban keruh
kehijauan, tidak langsung menyusu ASI pada hari pertama, nafas grak-grok disertai
mual, muntah kemudian dirujuk untuk dirawat di ruang PKU selama 35 hari.

Kesan : riwayat kehamilan ANC, persalinan dan PNC beresiko

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

0-6 bln : ASI + PASI setiap bayi menginginkan

Kesan : Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
 Usia 5 bln : miring  Usia 5 bln :  Usia 4 bln :  Usia 4 bln :
menoleh ke bersuara tersenyum
kanan - kiri
Perkembangan dan kepandaian lebih lambat dibanding saudara kembarnya
Kesan : Perkembangan dan kepandaian tidak sesuai usia
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : 3x Pada umur : 0, 1, 3 bln di : Puskesmas Pada umur :
BCG : 1x Pada umur : 1bln di :(+)7mm Pada umur :
DPT : 2x Pada umur : 2,4 bln di : Puskesmas Pada umur :
Polio : 3x Pada umur : 0,2,4 bln di : Puskesmas Pada umur :
Campak : Pada umur : di : Puskesmas Pada umur :
Usia 6 bln belum imunisasi karena sakit
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap menurut PPI

5. Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi yang lain disangkal
 Riwayat penyakit sesak sebelumnya (+) : umur 2 hari pasien mengalami sesak nafas,
mual, muntah, tidak mau minum ASI atau PASI, nafas grok-grok, dirawat diruang
PICU/NICU RSUD Sukoharjo selama 35 hari.

Kesan : terdapat riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya.

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

a) Keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari. Penghasilan keluarga perbulan kira-kira Rp 600.000
b) Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu beserta 4 orang kakaknya menempati sebuah kantor toko
genting milik paman terdiri dari 2 kamar, dapur, dan ruang tamu dengan ruang
keluarga menjadi satu, ventilasi kurang, jendela tidak bisa dibuka, udara di dalam
rumah terasa pengap dan panas, sekat tembok, lantai keramik, kamar mandi
menjadi satu dengan wc dan berada di dalam rumah. Air berasal dari sumur
jarak dengan septi tank ± 10meter, tidak ada pabrik atau kandang hewan
disekitar rumah, keempat kakak pasien yang tinggal serumah menderita batuk
dan pilek selama ± 5 hari.

Kesan : Sosial ekonomi kurang dan lingkungan beresiko tinggi/kurang baik

7. Anamnesis sistem :
- Cerebrospinal : demam (+), kejang(-), penurunan kesadaran (-)
- Cardiopulmoner : nyeri dada (+), kebiruan pada mulut dan hidung (+)
- Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak nafas (+), nafas grok-grok (+)
- Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), berak (+) lancar
- Urogenital : kencing (+) dbn.
- Integumentum : bintik merah (-), gatal (-)
- Muskuloskeletal : perubahan bentuk (-)

Kesan : terdapat demam, nyeri dada, kebiruan pada sekitar mulut dan hidung, batuk (+),
pilek (+),sesak nafas (+), nafas grok-grok (+). (masalah pada serebrospinal,
kardiopulmonar, respiratorius)
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
PEMERIKSAAN Nama : Ruang :

JASMANI Umur : Kelas :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini.
KESAN UMUM :
Tanda Utama : cm, tampak sesak
Nadi : 136x/mnt
Suhu badan : 36,5 0C
Pernapasan : 48 x/mnt Tipe : Thoracoabdominal

Kesan : tampak sesak

Status Gizi :
Berat Badan : 3500 g Panjang badan : 57 cm ( % baku)
Index quetelet : BB 3,5 Kg x 100 = 6,1 IMT : BB Kg = 3,5 = 10,7
TB 57cm TB2 m = 0,325
Lingkar Kepala : 37 cm Lingkar Dada : 36 cm
Ratio = Lingkar kepala 37 cm =
Lingkar dada 36 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 10 cm kanan : 10 cm

BB//U < 10 persentil

PB//U < 10 persentil

Kesimpulan status gizi : Buruk

Kulit : ikterin (-), pucat(-), turgor kulit baik

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : eutropi
Tulang : deformitas (-),fraktur (-)
Sendi : deformitas (-), nyeri sendi (-), gerakan bebas
Kesan : kulit, kel limfe, otot, sendi, tulang dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi, kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-), sub costal
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : SIC II linea parasterais dextra Inspeksi : Ictus cordis tampak
- Kanan bawah : SIC IV linea parasterais dextra
- Kiri atas : SIC II linea parasterais sinistra Palpasi : kuat angkat (+)
- Kiri bawah : SIC IV linea parasterais sinistra Perkusi : redup
Suara jantung : I – II intensitas reguler Bising jantung (-)

Kesan : batas, letak, dan suara jantung normal

Paru Kanan Kiri

Depan :
simetris, retraksi subkostal (+), KG(-): Inspeksi :simetris,retraksi subkostal (+), KG (-)
Fremitus (+)mengeras : Palpasi : Fremitus (+)mengeras
Sonor : Perkusi : Sonor
bronkovesikuler(+) Rh(+) Wh(-) Kr(-): Auskultasi : bronkovesikuler(+) Rh(+) Wh(-) Kr(-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.06
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Belakang :
simetris, retraksi subkostal (+), KG(-): Inspeksi :simetris,retraksi subkostal (+), KG (-)
Fremitus (+)mengeras : Palpasi : Fremitus (+)mengeras
Sonor : Perkusi : Sonor
bronkovesikuler(+) Rh(+) Wh(-) Kr(-): Auskultasi : bronkovesikuler(+) Rh(+) Wh(-) Kr(-)

Kesan : paru-paru terdapat retrasi subcostal, fremitus mengeras, bronkovesikuler, ronki (+)
bagian kiri dan kanan

Abdomen : - Inspeksi : permukaan lebih tinggi dari dada, sikatrik (-),masa abnormal (-)
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani, perak beralih (-), turgor kulit (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-),turgor kulit (+) normal
Hati (terangkan) : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan ukuran testis ± 1cm +/+

Kesan : abdomen tampak lebih tinggi dari dada. hati, limpa, anogental normal

Ekstremitasi : akral hangat, sianosis (-), odem (-), deformitas (-)

Ruas jari pendek, jarak antara jari I dan II melebar, telapak tangan siniam
crease +/+

Status neurologis Tungkai : Lengan :

Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutropi eutropi eutropi eutropi
Clonus : tidak ada tidak ada
Reflek fisiologis : patella (+), acnites (+), biceps (+), triceps (+) normal (tidak meningkat)
Reflek patologis : babinski (+), chadock (-), oppenheim (-), gordon (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-) brudzinki I (-) brudzinki II (-) kernig (-)
Sensibilitas : normal

Kesan : Extremitas terdapat ruas jari pendek, jarak antara jari I dan II melebar, telapak
tangan siniam crease +/+ dan Status neurologis dalam batas normal

Kepala : mikrocephal (LK : 37 cm)

Bentuk : mesosephal
Ubun-ubun : belum menutup, bulging (-), tidak cekung, ± 1x 1,5 cm
Mata : Ca -/-, Si -/-, RC +/+, pupil isokhor, air mata +/+, cowong -/-, mata sipit
kesamping atas, letak berjauhan
Hidung : sekret (-), hiperemis (-) , sela hidung datar, cuping hidung (+)
Telinga : serumen (-) nyeri (-)
Mulut : mukosa kering (-) makroglosa, mulut tampak kecil
Pharing : hiperemis (-)
Gigi : belum tumbuh
Kesan : ukuran kepala mikrocephal. mata sipit kesamping atas, letak berjauhan, sela
hidung datar, cuping hidung (+),makroglosa, mulut tampak kecil
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.07
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.

LABORATORIUM : 4 Januari 2011

Hb : 9,9 gr/dl (11,1 – 14,1)

Hct : 28 % (28-41)
6
Eritrosit : 3,42.10 ml (2,87-5,09)
AL : 82 (6-17)
AT : 54.000 (150000 – 3000000)
MCV : 81,9 (82-92)
MCH : 28,9 (27-31)
MCHC : 35,4 (32-36)
Lim : 45,2 (45-60)
Mon : 3,3 (2-6)
Gra : 51,5 (30-50)

Kesan : trombositopenia dan anemia normositik normokromik

 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.08
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
RINGKASAN ANAMNESIS Nama : Ruang :
& PEMERIKSAAN
Umur : Kelas :
JASMANI
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singka dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar.
Anamnesis Px Fisik Lab
- demam sumar-sumar 2 - tampak sesak - trombositopenia
minggu - takipneu - Anemia normosisitik
- batuk ngikil 2 hari - status gizi normokromik
- dahak sulit keluar buruk
- sesak nafas suara grok- - retransi
grok 2 hari subcostal +/+
- nafsu makan menurun - fremitus
- sebelumnya pilek mengeras +/+
- riwayat batuk pilek pada - suara nafas
ke4 kakaknya bronkovaskular +/+
- riwayat kehamilan, - ronki +/+
persalinan ibu beresiko - abdomen
- perkembangan dan tampak besar
kepandaian tidak - ruas jari
seusianya pendek antara I dan II
- Riwayat sesak nafas - kepala
suara grok-grok mikrocephal, mata sipit
- Lingkungan kurang baik - nafas cuping
- Usia ibu > 40 th saat hidung
mengandung pasien
- riwayat saat kehamilan
pasien gemelli

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif : Inaktif :
- sesak nafas – lingkungan kurang baik
- nafas berat
- Batuk ngikil
- dahak sulit keluar
- demam sumer-sumer
- nafsu makan menurun
- perkembangan dan kepandaian
Tidak sesuai usia
- Takipneu
- status gizi kurang
- retraksi subcostal
- fremitas mengeras
- bronkovaskular
- ronki
- nafas cuping hidung
- riwayat saat kehamilan pasien gemelli
- usia ibu > 40 th saat mengandung pasien
- curiga sindrom down
- trombositopernia
- anemia normosisitik normokromik
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.09
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
- suspen bronkopneumonia dd bronkiolitis, TB
- gizi buruk marasmus
- sindrom down
- gangguan tumbuh kembang

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan
edukasi) sesuai dengan masalah yang ada
a) Rencana tindakan
- Oksigenesi sampai keadaan stabil sesuai derajat sesaknya.
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi KU dan VS
- ASI on demand hati-hati
- Konsul ahli gizi  10 langkah tatalaksana gizi buruk

b) Rencana penegakan diagnostik

- Rontgen thorax
- Pemeriksaan kariotipe kromosom (untuk konfirmasi trisomi 21)
- Skoring TB

c) Rencana terapi
- Cairan maintenance : D ¼ S 350cc/hr x 1/3 = 120cc/hr = 5cc/jam= 5 tpm mikro
- Antibiotik : Ampisilin 50-100mg/kgBB/hr dalam 4x pemberian
Kloromfenikol 50-100mg/kgBB/hr dalam 4x pemberian
- Anti piretik : Parasetamol 10mg/kgBB/kali (bila panas)
- Bronkodilator : Salbutamol 0,1 mg/kgBB 3ddl
- Nebulisasi dengan salbutamol + Na Cl 3x sehari
- Fisioterapi dada setiap habis nebulisasi
- Bila dalam 48-72 jam tidak ada respon klinis, lakukan penggantian antibiotik dengan
golongan sefalosporin (cefataxim 100mg/kgBB/hr dalam 2x pemberian)
- Kebutuhan kalori pasien :
- Stabilisasi hr ke 1-2 80 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 400kkal
- Transisi hr ke 3-14 100 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 500 kkal
- Rehabilitasi minggu ke 2-6 150 kkal/kgbb/hr x 5 kg = 750 kkal

d) Rencana edukasi
- Menjelaskan ke orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
- Pemberian makanan dengan porsi kecil, sering, TKTP, rendah serat dan laktosa
- Imunisasi setelah pasien sembuh
- Memperbaiki kondisi lingkungan rumah agar mendapat ventilasi cukup
- Stimulasi perkembangan anak sesuai usia
- Memperhatikan masalah nutrisi anak sesuai dengan yang dianjurkan ahli gizi
- Evaluasi klinis secara rutin terhadap kesehatannya dan memperhatikan higienitas anak
- Perhatian khusus dan pemantauan tumbuh kembang anak agar dapat bersosialisasi
dengan baik
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.010
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ruangan : Dokter pavilion/ruangan :
Tanggal ………… jam …….. Tanggal ………… jam ……..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ___________________ ) ( ___________________ )
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.011
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.

Follow up

6/1/2011

S : Demam (-), batuk (+)semakin parah, dahak (+), sesak nafas (+) Gumoh (+), Muntah (-),
mual (-), kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down

7/1/2011

S : Demam (-), batuk (+)membaik, dahak (+), sesak nafas (+) Gumoh (+), Muntah (-),mual (-),
kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down

8/1/2011

S : Demam (-), batuk (+)membaik, dahak (+), sesak nafas (+), rewel (-), kembung (-), Muntah
(-), mual (-), kencing (-), BAB (-), minum (+) cukup ASI
O : KU : CM , lemah
L PKGB (-)
Th P : Sdv +/+ Wh -/- Rk -/- , retraksi (+/+) subkostal
C : Sj I-II int.reg. Bj (-)
Ab supel peristaltik (+), turgor kulit baik
Ex akral hangat, sianosis (-), ruas jari pendek
K Ca +/+ Si -/- UUB cekung (-), makroglosia, mikrochepal, sela hidung datar
A : Bronko pnemonia, Gizi buruk, Sindrom down

Hasil Pemeriksaan Radiologis tgl 5/1/2011

Foto thorax AP
Cor : tidak membesar

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat

Tampak bercak-bercak kesuraman pada kedua perihiler dan pericardial
Hilus kedua pulmo melebar dan suram
Diagfragma kanan kiri letak rendah
Kedua sinus baik

Kesan : Gambaran proses spesifik

 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.012
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
Hiperated pulmonum
Skoring TB

Kontak TB 0
Uji Tuberkulin 0
Staus gizi 2
Demam tanpa sebab 1
Batuk 8 minggu 0
PKGB 0
Pembengkakan tulang 0
Foto thorax 1
Total 4

HASIL DISKUSI
 Kritik dan saran yang telah diperbaiki diantaranya :
- Kesan dalam genogram ditambahkan terjadi twin to twin sindrom
- Kesimpulan status gizi buruk
- Kebutuhan kalori pasien
 10 langkah tatalaksana gizi buruk :
- Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia
- Pengobatan dan pencegahan hipotermia
- Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan
- Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
- Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi
- Pemberian makanan, balita KEP berat
- Perhatikan masa tumbuh kejar balita
- Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
- Berikan stimulasi dan dukungan emosional
- Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
 Kriteria gagal tumbuh
- Anak dengan BB kurang dari 2 SD dari nilai pertumbuhan standar rata-rata sesuai
umur dan jenis kelamin
- anak dengan BB yang memotong lebih dari 2 garis persentil pada kurva
pertumbuhan CDC
- Bayi < 5 bulan interval paling sedikit 56 hari
- Bayi > 5 bulan interval paling sedikit 3 bulan
- BB//U < persentil ke 5
- Penurunan arah pertumbuhan lebih dari 2 persentil mayor dalam 3-6 bulan
- Penurunan berat badan lebih dari 2 SD dalam 3-6 bulan
 Diferensial diagnosis bronkiolitis dipertahankan mengingat prevalensi sesak yang sering
terjadi pada umur < 2th. Skoring TB jumlah 4 sehingga tetap menjadi diferensial diagnosis
 Stimulasi perkembangan 4-6 bulan :
- Sering tengkurapkan bayi
- Gerakan benda ke kanan dan ke kiri depan mata anak
- Dengarkan bunyi
- Berikan mainan besar dan berwarna mencolok
 Trombositopenia pada pasien ini disebabkan karena trombositopenia defisiensi nutrisi
 Grafik sindrom down
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.
FAKULTAS KEDOKTERAN RM.014
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM.