BM - 02

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM: GLUKOSA DAN DARAH RUTIN

(diisi oleh Petugas Laboratorium)
Prov Kab / Kecamatan Kelurahan D/K No No. Sub No. Kode No. Urut
Kota Blok Blok Sampel Sampel
Sensus sensus RT

*
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
NOMOR STIKER
(Tempelkan disebelah)
ALAMAT
Hamil 1. ya 2. tidak
Riwayat menderita diabetes 1. ya 2. tidak
Minum obat diabetes/injeksi 1. ya 2. tidak
insulin
Puasa 1. ya Terakhir makan pukul. .........malam/pagi
Pembebanan pukul ............ pagi
2. tidak Pengambilan darah pukul ..........pagi
(isi untuk responden, > 15 tahun)
Kadar glukosa darah diperiksa 1. ya 2. tidak
Menggunakan alat 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual
Sebutkan merk alat:...............................................................
Kadar glukosa darah 2 jam mg/dl Nilai normal : < 140 mg/dL
sesudah pembebanan Toleransi glukosa terganggu 140 - < 200 mg/dl
Diabetes > 200 mg/dl
Darah rutin diperiksa 1. ya 2. tdk
Menggunakan alat 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual
Sebutkan merk alat:...............................................................
Kadar Hb g/dl Nilai normal :
Laki-laki : 13 – 16 g/dl
Perempuan : 12 -15 g/dl
Wanita hamil: > 11 g/dl
Anak: 11 - 14 g/dl
Leukosit Nilai normal: 5.000 – 10.000 /ul
Eritrosit 4.500.000 – 5.500.000/ul
Trombosit 150.000 – 400.000/ul
Hematokrit 40 – 48%
MCV 82 – 92 fl
MCH 27 – 31 pg
MCHC 32 – 36 g/dl
Jika Bapak/ Ibu/Saudara mempunyai kadar glukosa, Hb dll yang tidak normal, harap berkonsultasi dengan Dokter
Puskesmas/RS terdekat
*Disalin dari RKD07.IND atau Form Penghubung
..................................., .................... 2007

( .............................................................).
Nama jelas dan tandatangan penanggung
jawab laboratorium
Rangkap 4 untuk:
1. Dikirim bersama print out hasil pemeriksaan laboratorium ke Puslitbang Biomedis dan Farmasi Balitbangkes
2. Diberikan ke responden
3. Dikirim ke Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota
4. Pertinggal untuk Laboratorium setempat

0
 BM - 03

FORM PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BAHAN/SPESIMEN BIOMEDIS

DARI LAB. DAERAH KE PUSLITBANG BIOMEDIS BALITBANGKES
(Diisi oleh petugas laboratorium daerah, dikirim bersama form &
print out hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin)

No Jenis bahan/spesimen Ada/Tidak Jumlah No rekap spes *Kondisi bahan/

Urut spesimen yang
diterima
Darah EDTA 1,5 ml

Darah EDTA 0,5 ml

Serum (cryovial)

Slide darah

Darah FTA

Clot

Form hasil pemeriksaan

glukosa dan darah rutin
* Diisi oleh petugas laboratorium BMF Balitbangkes

Jakarta, ............................... 2007 ............................., ....................... 2007

Petugas penerima spesimen Petugas Pengirim spesimen

(Laboratorium BMF Badan Litbangkes) (Laboratorium Daerah)

(..............................................) (................................................)

Rangkap 3:
1. Untuk laboratorium lapangan (1 lembar)
2. Untuk Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota (1 lembar)
3. Untuk laboratorium BMF Balitbangkes (1 lembar)

1
 DAFTAR BAHAN DAN ALAT DI LABORATORIUM DAERAH
( diperiksa oleh petugas laboratorium)

No. BAHAN/ALAT ADA TIDAK JUMLAH

1. Alkohol pads
2. Torniquet
3. Plester luka
4. Sarung tangan
5. Vacutainer 5 ml dan 10 ml , vacutainer EDTA untuk
darah 1,5 ml dan 0,5 ml
6. Rak vacutainer yang sesuai ukuran
7. Rak tabung cryovial
8. Jarum # 21G
9. Wing needle 25G
10. Transfer pipet
11. Kaca obyek berlabel (slide), 2 buah.
12. Kotak slide
13. Stiker waktu (penentuan waktu pengambilan darah 2
jam setelah pembebanan)
14. Balpoint
15. Kertas Filter FTA
16. Plastik klips kecil(ukuran 5 x 10 cm)
17. Silica gel
18. Plastik klip besar (ukuran kwarto) untuk
pengiriman FTA
19. Methanol
20. Glukosa 75 g/bungkus
21. Sendok pengaduk
22. Air 250 ml, gelas plastik 300 ml
23. Essence rasa jeruk
24. Suplemen makanan (untuk penderita DM)
25. Stiker biomedis: 16 buah/ responden (sesuai jumlah
tabung darah dan form), tempelan stiker l untuk
responden laki-laki dan p untuk perempuan .
26. Cryovials
27. Kotak cryovial
28. Kantong sampah/limbah 2 macam
29. Sentrifuge
30. Kotak kedaruratan medik berisi ammonia, adrenalin,
insulin generik, infuse set dan NaCl kolf, jarum
suntik, kapas, alkohol (milik RS/ Labkesda/
laboratorium swasta)
31. Tensimeter dan stetoskop (milik
Labkesda/RS/laboratorium swasta).
32. Gunting
33. Stappler dan isinya
34. Lain-lain: transportasi dan dan Konsumsi untuk
responden
35. Daftar nama dan tandatangan penerima konsumsi
dan tranportasi
36. Alat pemeriksaan glukosa darah automatik dan
hematologi automatik (telah tersedia)
37. Larutan giemsa
38. Tissue paper
39. Wadah pengemasan primer
40. Log book
41. Ice pack gel beku 10 buah/ cool box
42. Cool box
43. Lakban
44. Referigerator 2 - 80 C
45. Parafilm
46. Kertas tissue

2
47. Spidol Marker permanen
48. Termometer (untuk di dalam box)
49. Form Informed consent yang telah ditandatangani
(pertinggal di Lab)
50. Form hasil lab glukosa darah dan darah rutin
(4 rangkap)

3
 DAFTAR KEGIATAN DI LABORATORIUM DAERAH
(diperiksa oleh Penanggung Jawab Teknis Kabupaten bersama petugas lab )

No Kegiatan Ada Tidak Keterangan

1. Informed consent telah di tandatangani (pertinggal di

lab)
2. Stiker nomor laboratorium ditempel di tabung, FTA,
slide, cryovial, form. Tempelan stiker l (laki-laki) dan p
(perempuan)
3. Pemberian beban glukosa 75 g
4. Pemberian suplemen gizi 300 kalori
5. Pembuatan Slide malaria 2 buah
6. Filter paper FTA 2 buah
7. 0,5 ml darah EDTA ( anak: 2 tabung)
8. 1,5 ml darah EDTA
9. 5 atau 10 ml vacutainer non EDTA
Sentrifuge 10 menit 2500 - 3000 rpm.
Serum dewasa: 20 – 30 ul untuk glukosa darah
Sisa serum bagi 3 ke dalam cryovial
Serum wanita hamil, anak: bagi 2 ke dalam cryovial
10. Clot dalam cryovial
11. Glukosa darah diperiksa < 2 jam
12. Darah rutin (0,5 ml darah EDTA) diperiksa < 12 jam
13. Pewarnaan Giemsa dilakukan
14. Periksa penyimpanan spesimen sementara :
cryovial serum dan clot pd. - 200 C
EDTA pd 20 – 80 C
FTA dalam klip plastik temp kamar
Slide dalam slide box temp kamar
15. Periksa pengisian hasil pemeriksaan glukosa darah
dan darah rutin dan telah di t.tangani
(4 rangkap):
1 lembar untuk responden, 1 dikirim ke Lab BMF
Balitbangkes, 1 dikirim ke Penanggung Jawab
Operasional Provinsi, 1 pertinggal di lab.
16. Pengiriman spesimen ke Lab. BMF Balitbang-kes
melalui kurir/angkutan, disertai formulir pengiriman
yang telah diisi.
Periksa stiker, label, alamat, tulisan kilat pada kotak
pengiriman dan keamanan spesimen

Slide darah dalam slide box

Spesimen FTA dalam plastik klip
(keduanya disimpan dalam suhu kamar,).
Spesimen darah EDTA 1,5 ml, 0,5 ml.
(disimpan dalam Cool box berisi ice pack gel beku,
20C -80C))
Serum dan clot dalam cryovial, (disimpan dalam cool
box berisi ice pack gel beku)

Dry zhipper untuk pengiriman spesimen > 3 hari

Kurir harus minta tanda terima pada saat penyerahan

form dan spesimen di laboratorium BMF Balitbangkes

Catatan: Darah EDTA dan non EDTA dalam vacutainer jangan digoyang agar tidak
lisis. (pakai rak)

4
5