ASMA

Penyakit inflamasi (radang) kronik dengan penyempitan saluran napas yang reversibel Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik seperti timbul secara episodik, cenderung pada malam hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma/atopi lain pada pasien dan/keluarga (PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK 2004)

EPIDEMIOLOGI
Penyakit kronik yang sering di jumpai di negara maju Berdasarkan laporan National Center for Health Statistics atau NCHS (2003), prevalensi serangan asma pada anak usia 0-17 tahun adalah 57 per 1000 anak (jumlah anak 4,2 juta), dan pada dewasa > 18 tahun, 38 per 1000 (jumlah dewasa 7,8 juta). Jumlah wanita yang mengalami serangan lebih banyak daripada lelaki.

Jenis kelamin Usia Riwayat atopi Lingkungan Ras Asap rokok Outdoor air pollution Infeksi respiratorik

PATOFISIOLOGI

 Alergen merangsang sistem imun untuk membentuk antibodi Ig E Ig E ini menempel pada sel mastosit sepanjang saluran napas penglepasan mediator seperti histamin, leukotrin , prostaglandin, Eosinophil Chemotactic Factor of Anaphylaxis , Neutrophil Chemotactic Factor bronkokonstriksi, edema, hipersekresi kelenjar dan infiltrasi sel radang di saluran napas

KLASIFIKASI ASMA
Menurut GINA 2006 :
ASMA TERBAGI MENJADI :
Intermitten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat

MENURUT PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK INDONESIA :

Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten

ASMA MENURUT GINA 2006 :

INTERMITTEN : Gejala <1x/seminggu Serangan singkat Gejala nokturnal tidak lebih dari 2x/bulan FEV1 80% predicted atau PEF 80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 < 20% PERSISTEN RINGAN : Gejala >1x/seminggu tapi kurang dari 1x/hari Serangan mengganggu aktivitas & tidur Gejala nokturnal >2x/bulan FEV1 80% predicted atau PEF 80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 20%-30%

PERSISTEN SEDANG : Gejala terjadi setiap hari Serangan dapat mengganggu aktivitas & tidur Gejala nokturnal >1x dalam seminggu
FEV1 60-80% predicted atau PEF 60-80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 >30%

PERSISTEN BERAT : Gejala terjadi setiap hari Serangan sering terjadi Gejala asma nokturnal sering terjadi
FEV1 60% predicted atau PEF 60% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 >30%

Anamnesa
Keluhan sesak nafas, mengi, dada terasa berat atau tertekan, batuk berdahak yang tak kunjung sembuh, atau batuk malam hari. Semua keluhan biasanya bersifat episodik dan reversible. Mungkin ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama atau penyakit alergi yang lain.

PARAMETER KLINIS, FUNGSI PARU, LABORATORIUM SESAK

RINGAN

SEDANG

BERAT TANPA ANCAMAN HENTI NAPAS DENGAN ANCAMAN HENTI NAPAS

BERJALAN BAYI : MENGANGIS KERAS

BERBICARA ISTIRAHAT BAYI : TANGIS BAYI : TIDAK MAU PENDEK & MINUM/MAKAN LEMAH, KESULITAN MENYUSU & MAKAN DUDUK BERTOPANG LENGAN KATA-KATA

POSISI TUBUH

BISA BERBARING LEBIH SUKA DUDUK KALIMAT PENGGAL KALIMAT BIASANYA IRRITABLE

BICARA

KESADARAN

MUNGKIN IRRITABLE

BIASANYA IRRITABLE

KEBINGUNGAN

PARAMETER KLINIS, FUNGSI PARU, LABORATORIUM SIANOSIS MENGI

RINGAN

SEDANG

BERAT TANPA ANCAMAN HENTI NAPAS DENGAN ANCAMAN HENTI NAPAS NYATA SULIT/TIDAK TERDENGAR

TIDAK ADA SEDANG, SERING HANYA PADA AKHIR EKSPIRASI

TIDAK ADA NYARING, SEPANJANG EKSPIRASI & INSPIRASI

ADA SANGAT NYARING, TERDENGAR TANPA STETOSKOP SEPANJANG EKSPIRASI & INSPIRASI YA

PENGGUNAAN OTOT BANTU RESPIRATORIK RETRAKSI

BIASANYA TIDAK BIASANYA YA

GERAKAN PARADOKSTORAK OABDOMINAL DANGKAL, HILANG

DANGKAL, RETRAKSI INTERKOSTAL

SEDANG, DALAM, DITAMBAH DITAMBAH NAPAS RETRAKSI CUPING HIDUNG SUPRASTERN AL <45 mmHg >45 mmHg

PaCO2

<45 mmHG

PARAMETER KLINIS, FUNGSI PARU, LABORATORIUM

RINGAN

SEDANG

BERAT TANPA ANCAMAN HENTI NAPAS DENGAN ANCAMAN HENTI NAPAS BRADIPNEA BRADIKARDI TIDAK ADA, TANDA KELELAHAN OTOT NAPAS

FREKUENSI NAPAS FREKUENSI NADI PULSUS PARADOKSUS

TAKIPNEA NORMAL TIDAK ADA < 10 mmHg

TAKIPNEA TAKIKARDI ADA 10 20 mmHg

TAKIPNEA TAKIKARDI ADA >20mmHg

PEFR atau FEV1 PRA BRONKODILATOR PASCA BRONKODILATOR SaO2

>60% >80%

40-60% 60-80%

<40% <60% RESPON < 2 JAM 90%

>95%

91-95%

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fungsi paru : PEFR Pulse oxymetry Spirometri Musle strength testing Volume paru absolut Kapasitas difusi  Pemeriksaan ini apabila ada manisfestasi gejala asma yang tidak khas

 Pemeriksaan hiperaktivitas saluran napas : Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, olahraga, udara dingin/kering, salin hipertonik sangat menunjang diagnosis Pada pasien yang mempunyai gejala asma tetapi fungsi paru tampak normal penilaian respon sal.napas terhadap metakolin, histamin, olahraga untuk menegakkan diagnosis asma Pengukuran ini sensitif terhadap asma tetapi spesifitasnya rendah Pengukuran petanda inflamasi sal.napas non-invasif Memeriksa eosinofil sputum Pengukuran kadar NO ekshalasi

 Penilaian status alergi :

Uji kulit atau pemeriksaan IgE spesifik dalam serum Dapat membantu dalam menentukan faktor risiko atau pencetus asma

BATUK DAN/MENGI RIWAYAT PENYAKIT PEMERIKSAAN FIFIK UJI TUBERKULIN PATUT DIDUGA ASMA : EPISODIK NOKTURNAL/MORNING DIP MUSIMAN PASCA-AKTIVITAS FISIK BERAT RIWAYAT ATOPI PASIEN/KELUARGA JIKA ADA FASILITAS, PERIKSA DENGAN PEAK FLOW METER/SPIROMETER UNTUK MENILAI : reversibilitas ( 15%) variabilitas ( 15%) hiperreaktivitas ( 20%) BERIKAN BRONKODILATOR BERHASIL TIDAK JELAS ASMA : TIMBUL PADA MASA NEONATUS GAGAL TUMBUH MUNTAH/TERSEDAK INFEKSI KRONIK KELAINAN FOKAL PARU KELAINAN SISTEM KV PERTIMBANGAN PEMERIKSAAN : FOTO RO TORAKS & SINUS UJI FUNGSI PARU UJI RESPON TERHADAP BRONKODILATOR UJI PROVIKASI BRONKUS UJI KERINGAT UJI IMUNOLOGIK PEMERIKSAAN MOTILITAS SILIA PEMERIKSAAN RGE

GAGAL

BERHASIL

DIAGNOSIS KERJA : ASMA

TENTUKAN DERAJAT & PENCETUSNYA BILA ASMA EPISODIK SERING/PERSISTEN : FOTO RONTGEN

TIDAK MENDUKUNG DIAGNOSIS LAIN

MENDUKUNG DIAGNOSIS LAIN DIAGNOSIS & PENGOBATANNYA SESUAI DIAGNOSIS KERJA

BERIKAN OBAT ANTI ASMA : BILA TIDAK BERHASIL NILAI ULANG DIAGNOSIS & KETAATAN BEROBAT

PERTIMBANGKAN ASMA SEBAGAI PENYAKIT PENYERTA

BUKAN ASMA

DIAGNOSIS BANDING
Rinosinobronkhitis OSAS (Obstructive sleep apnea syndrom) Fibrosis kistik Primary ciliary dyskinesis Benda asing di saluran napas Vocal cord dysfunction

TATALAKSANA
Anak dengan episode pertama wheezing tanpa distress pernapasan bisa dirawat di rumah hanya dengan terapi penunjang & tidak perlu diberi bronkodilator Anak dengan distress pernapasan atau wheezing berulang :
Beri salbutamol dengan nebulisasi atau MDI Jika salbutamol tidak tersedia, beri epinefrin subkutan Periksa anak kembali setelah 20 menit untuk menetukkan terapi selanjutnya :

 Jika distress pernapasan sudah membaik, tidak ada napas cepat nasihati ibu untuk merawat di rumah dengan salbutamol hirup atau jika tidak tersedia, salbutamol sirup per oral/tablet Jika distress pernapasan masih menetap pasien di rawat di RS, beri terapi oksigen, bronkodilator kerja cepat Jika anak mengalami sianosis sentral/tidak bisa minum : Rawat, beri terapi oksigen , bronkodilator kerja cepat Jika anak dirawat di RS : Beri oksigen , bronkodilator kerja cepat, dan dosis pertama steroid dengan segera Respon positive harus terlihat dalam 20 menit Bila tidak terlihat respon positif beri bronkodilator kerja cepat interval 20 menit Jika tidak ada respon setelah 3 dosis bronkodilator kerja cepat, beri aminofilin IV

OKSIGEN : Berikan oksigen pada semua anak dengan asma yang terlihat sianosis, kesulitan bernapas (serangan sedang-berat) BRONKODILATOR KERJA CEPAT : Salbutamol nebulisasi Dosis salbutamol 2,5 mg/kali nebulisasi tiap 4 jam kemudian dikurangi sampai setiap 6-8 jam bila kondisi membaik Pada kasus berat , bisa diberikan setiap jam untuk waktu singkat Salbutamol MDI Epinefrin subkutan Jika salbutamol tidak tersedia, beri epinefrin dengan dosis 0.01 ml/kg dalam larutan 1:1000 Jika tidak ada perbaikan setelah 20 menit ulangi dosis yang sama Bila gagal dirawat sebagai serangan berat, berikan steroid & aminofilin

BRONKODILATOR ORAL : Ketika anak membaik untuk bisa dipulangkan, bila tidak tersedia salbutamol hirup berikan salbutamol oral Dosis 0.05-0.1 mg/kgBB/kali setiap 6-8 jam STEROID : Jika anak mengalami serangan wheezing atau berat berikan KS sistemik metilprednisolon 0.3 mg/kgBB/kali IV/oral 3x sehari selama 3-5 hari AMINOFILIN : Dosis awal (bolus) 6-8mg/kgBB dalam 20 menit Bila 8 jam sebelumnya sudah mendapat aminofilin, beri dosis setengahnya diikuti dosis rumatan 0.5-1 mg/kgBB/jam Hentikan aminofilin IV segera apabila anak mulai muntah, denyut nadi >180 x/menit, sakit kepala, hipotensi, kejang Jika aminofilin IV tidak tersedia aminofilin supositoria

ANTIBIOTIK : Tidak diberikan secara rutin untuk asma Diindikasikan bila terdapat tanda infeksi bakteri PEMANTAUAN : Anak yang dirawat di RS seharusnya diperiksa oleh perawat sedikitnya 3 jam atau setiap 6 jam setelah anak memperlihatkan perbaikkan & oleh dokter dikontrol minimal 1x/hr Catat tanda vital Jika respon terapi buruk rujuk ke RS yang lebih lengkap fasilitasnya TINDAK LANJUT : Asma kondisi kronis & berulang, rencana terapi jangka panjang harus dibuat berdasarkan frekuensi & derajat beratnya gejala asma

ASMA DENGAN MASALAH KHUSUS

Exercise induced asthma Asma nokturnal

Exercise induced asthma

Fenomena penyempitan sal.respiratorik yang bersifat sementara setelah melakukan aktivitas fisik berat Banyak ditemukan pada anak & dewasa muda karena aktivitasnya cukup tinggi Mekanisme penyempitan sal.respiratorik akibat hiperventilasi atau perubahan osmolaritas cairan pada mukosa sal.respiratorik menimbulkan gejala : Napas pendek Batuk Rasa dada tertekan Wheezing

 Bronkospasme umumnya terjadi 10-15 menit pertama dan menghilang 60 menit kemudian Dipicu karena akitivitas fisik berat menimbulkan konsumsi oksigen maksimal Pada anak dengan asma berat, aktivitas fisik minimal dapat menimbulkan EIA

 Temuan subyektif EIA

Wheezing Batuk Napas pendek Merasa kondisi fisik kurang sehat Kurang berminat terhadap aktivitas fisik

Temuan obyektif EIA

Penurunan FEV1 10-15% Proteksi terhadap penurunan FEV1 sebesar 15% Respon positive terhadap bronkodilator

 TERAPI : Farmakologi : Short acting beta agonis Long acting beta agonis KS inhalasi Leukotrien antagonis Non-farmakologi : Diet rendah garam Lakukan pemanasan sebelum ber-OR dan pendinginan sesudah ber-OR

ASMA NOKTURNAL
Mortalitas akibat gagal napas & morbiditas asma lebih lebih banyak terjadi malam hari dan menjelang pagi Pemeriksaan fungsi paru penting dalam melihat keparahan dari asma nokturnal Pada sebagian kecil pasien asma, spirometri harian, respon terhadap bronkodilator inhalasi, uji provokasi bronkus dapat memberikan hasil normal dapat membuat keraguan mendiagnosis asma Penggunaan peak flow meter klinisi dapat mengerti keadaan asma seorang pasien secara menyeluruh & dijadikan panduan pengobatan & potensi terjadinya gawat darurat dapat diketahui lebih dini

VARIASI SIRKARDIAN

KORTISOL

EPINEFRIN MEDIATOR INFLAMASI TONUS VAGAL

TEMPERATUR

RESEPTOR B2

SaO2

SINUS APNU SAL.RESPIRATORI -ATAS

REAKTIFITAS BRONKIAL

ASMA

 Penatalaksanaan :
-adrenergik agonis Teofilin KS Antikolinergik Modifikasi leukotrien

GAGAL NAPAS

Ketidakmampuan sistem pernapasan untuk mempertahankan suatu keadaan pertukaran udara antara atmosfer dengan sel tubuh yang sesuai dengan kebutuhan tubuh normal Terjadi bila PO2 arterial < 60 mmHg atau PCO2 arterial >45 mmHg

Epidemiologi
Hasil studi di Jerman dan Swedia melaporkan bahwa insidensi gagal napas akut pada dewasa 77,6- 88,6 kasus / 100.000 penduduk / tahun.

KLASIFIKASI
Hiperkapnia
Hipoksemia PaO2 < 60 mmHg Perubahan hubungan anatomik dan fisiologik antara udara di alveolus dan darah di kapiler paru hipoksemia Contoh: pneumonia, aspirasi isi lambung, ARDS, emboli paru, asma, penyakit paru interstisial PaCO2 > 45 mmHg Contoh: penyakit yang menyebabkan kelemahan otot pernapasan, penyakit sistem saraf pusat yang mengganggu pengendalian ventilasi, kondisi yang mempengaruhi bentuk atau ukuran dada seperti kifoskoliosis, penyakit paru obstruktif kronis, asma berat, fibrosis paru stadium akhir, ARDS berat

KLASIFIKASI
Gagal napas kronis
beberapa hari atau lebih pH hanya sedikit menurun.

Gagal napas akut semenit sampai jam pH kurang dari 7,3

Mekanisme Hipoksemia & Hiperkania pd Gagal napas

HIPOKSEMIA
FIO2 rendah (ketinggian tempat) Gangguan difusi Hipoventilasi alveolar Ketidakseimbangan [V/Q]
Rasio V/Q rendah (perfusi yg terbuang, pirau fisiologik, perfusi vena mirip campuran, efek pirau)

Pirau vena ke arteri (campuran vena sejati, pirau kanan ke kiri)

Pirau anatomis kanan ke kiri (intrakardia, intrapulmonal) Pirau kapiler alveolar (atelektasis, pneumonia yg terkonsolidasi, edema atau eksudat alveolar)

Mekanisme Hipoksemia & Hiperkania pd Gagal napas

HIPERKAPNIA
Hipoventilasi alveolar Ketidakseimbangan V/Q
Efeknya kecil selama keseimbangan V/q dari alveoli yg berfungsi secara keseluruhan memadai

MANIFESTASI KLINIS
Hiperkapnia Somnolen Letargi Koma Asteriks Tidak dapat tenang Tremor Bicara kacau Sakit kepala Edema papil Hipoksemia
Ansietas Takikardia Takipnea Diaforesis Aritmia Aritmia Perubahan status mental Bingung Sianosis Hipertensi hipotensi

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan laboratorium
Hitung darah lengkap serum kreatin kinase Troponin serum thyroid-stimulating hormone

Pemeriksaan penunjang
Radiografi dada Ekokardiografi EKG

PRIORITAS DAN PRINSIP PENANGANAN GAGAL NAPAS

Prioritas
1

Masalah
Sekret yg tertahan

Penanganan
Hidrasi memadai, ekspektoran, aerosol Batuk yg dibantu aspirasi dg kateter Penyedotan bronkoskopik Aspirasi dg selang endotrakeal trakeostomi Terapi O2 yg bertahap dg pemantauan gas darah Perangsang respiratorik Hidrasi sedasi Ventilasi buatan melalui selang endotrakeal atau trakeostomi Antibiotik Obat bronkodilator (isoproterenol) dg terapi inhalasi (aminofilin) dan obat kortikosteroid Diuretik & digoksin

2 3

Hipoksemia Hiperkapnia

4 5 6

Infeksi saluran napas Bronkospasme Gagal jantung

TERAPI FARMAKOLOGI
Diuretik
Furosemide Metolazone

Bronkodilator
Terbutaline Albuterol Theophylline Ipratropium bromide

Nitrat
Nitroglycerin Nitroprusside sodium

Kortikosteroid
Methylprednisolone

Analgesik
Morphine sulfate

Inotropik
Dopamine Norepinephrine Dobutamine

KOMPLIKASI

Emboli paru Barotrauma Fibrosis paru Perdarahan gastrointestinal Distensi lambung Ileus Diare

Pneumoperitoneum Pneumonia Infeksi traktus urinarius Hipotensi Penurunan cardiac output Aritmia Perikarditis Infark miokard akut Gagal ginjal akut