BAB III LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI Nama lengkap Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama MRS II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 22 januari 2011) II.2.1 Keluhan utama Sesak napas yang timbul tiba-tiba sejak 10 SMRS. II.2.2 Riwayat perjalanan penyakit Sejak 10 hari SMRS bagian PDL, pasien merasa mules-mules yang menjalar ke pinggang. Pasien datang ke RS kundur untuk melahirkan dan kemudian dirujuk ke RSMH karena tekanan darah pasien tidak turunturun, kejang (-), BAK seperti air cucian daging (-), Pasien juga mengeluhkan sering berdebar-debar, nyeri dada (-). Sejak 8 hari SMRS bagian PDL, pasien mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak napas dipengaruhi posisi, pasien merasa lebih nyaman saat duduk. Keluhan sesak napas tidak disertai bunyi mengi. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas. Pasien merasa sesak bila naik tangga namun masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari tanpa merasa sesak. Pasien mengeluhkan mudah lelah dan sering berdebar-debar, pasien menyangkal : Ny. J : Perempuan : 38 tahun : Luar kota : Ibu Rumah Tangga : Islam : 10 Januari 2011

23

24

keluhan demam dan batuk. Keluhan nyeri dada sebelah kiri disangkal. Kedua tungkai dan muka pasien bengkak. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Sejak 3 hari SMRS bagian PDL, pasien dirawat di bagian kebidanan untuk melahirkan. RSMH. Keluhan mules-mules yang menjalar ke pinggang (+), sesak bertambah, pasien merasa sesak tiba-tiba, tanpa dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak napas dipengaruhi posisi, pasien merasa lebih nyaman saat duduk. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas. Keluhan sesak napas tidak disertai bunyi mengi. Pasien mengeluhkan mudah lelah dan sering berdebar-debar, pasien menyangkal keluhan demam dan batuk. Keluhan nyeri dada sebelah kiri disangkal. Bengkak pada kedua tungkai (+) dan muka (+). Keluhan demam (-), batuk (-), nyeri dada sebelah kiri (-). BAK seperti cucian daging (-), BAB biasa. 1 hari SMRS bagian PDL, pasien dikonsulkan ke bagian penyakit dalam setelah pasien melahirkan. Keluhan sesak masih ada, pasien merasa sesak tiba-tiba, tanpa dipengaruhi oleh aktivitas, berdebar-debar ada, dan tekanan darah yang tetap tinggi. II.2.3 Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat disangkal Riwayat sakit ginjal sebelumnya disangkal Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal Riwayat penyulit saat kehamilan dan persalinan sebelumnya disangkal Riwayat sakit batuk kronis disangkal. penyakit darah tinggi selama dan sebelum kehamilan

II.2.4 Riwayat kebiasaan Pasien kontrol teratur ke bidan 2 bulan sekali. Riwayat merokok secara aktif dan pasif disangkal

25

II.2.5 Riwayat penyakit keluarga Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat sakit ginjal disangkal

II.2.6 Riwayat sosial ekonomi Penderita sudah menikah, mempunyai empat orang putra-putri. Status sosioekonomi menengah ke bawah. II.2.7 Status gizi Diet sebelum sakit Variasi diet Karbohidrat Protein Lemak Sayur Buah Susu II.3 : 3 x sehari : bervariasi : setiap hari, 3x sehari, @ nasi 1 piring : telur/tempe/tahu, setiap hari dikonsumsi : daging,/ayam, 1 x seminggu : setiap hari : pisang/jeruk/pepaya, 3 x seminggu : 3 x seminggu

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 22 JANUARI 2011 Keadaan Umum Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, gizi cukup, dehidrasi (-), tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 78 kali/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 20 kali/menit, regular tipe pernapasan torakoabdominal, suhu 36,8C, BB 70 kg, TB 160 cm, IMT : 27,3 Keadaan Spesifik 1. Kulit

26

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar ada, pigmentasi normal, ikterus pada kulit tidak ada, turgor kembali cepat, temperatur kulit normal, keringat umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, pertumbuhan rambut normal, spider naevi tidak ada. 2. KGB Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di submandibula, leher, subklavikula, axilla, anal, dan inguinal, serta tidak ada nyeri penekanan. 3. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit ringan, rambut hitam, deformasi tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, nyeri tekan tidak ada. 4. Mata Eksophtalmus tidak ada, endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas. 5. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada. 6. Telinga Tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik. 7. Mulut

27

Tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, lidah tidak kotor, atrofi papil tidak ada, gusi tidak berdarah, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan khas tidak ada. 8. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH20, trakhea di tengah, hipertropi muskulus sternocledomastoideus tidak ada, kaku kuduk tidak ada. 9. Paru-paru Inspeksi : Perkusi Palpasi Statis dan dinamis kanan sama dengan kiri : Stemfremitus normal, kanan sama dengan kiri : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS 5 wheezing (-/-) 10. Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 5 Palpasi : ictus codis teraba di ICS 5, thrill tidak teraba kiri jantung di linea midclavicularis sinistra ICS V, batas kanan jantung di linea parasternalis dextra. Auskultasi: suara jantung jauh, HR 85 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) 11. Perut Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, luka bekas operasi 13 cm. : lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba : timpani, shifting dullness tidak ada. Perkusi : batas jantung atas di linea parasternalis sinistra ICS II, batas

Auskultasi: vesikuler (+) normal di seluruh lapangan paru, ronki (-/-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

28

12. Alat kelamin Tidak diperiksa

13. Ekstremitas Ekstremitas atas : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, pigmentasi normal, ujung jari dingin tidak ada, jari tabuh tidak ada, eritema palmaris tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor kembali cepat. Ekstremitas bawah : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, edema ada, jaringan parut tidak ada, tidak pucat, ujung jari dingin tidak ada, jari tabuh tidak ada, varises, refleks fisiologis normal, turgor kembali cepat. II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (5-1-2011) No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Hematokrit MCH MCV MCHC Leukosit LED DC Trombosit Hasil 11,3 g/dl 5.180.000 jt/mm3 35 % 22 pico gram 67 mikro gram 33 % 23.100/mm3 42 0/1/1/89/6/3 279.000 /mm3 Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl 4,5- 5,5 juta/mm3 L: 40-48%; P: 37-43% 27 31 picogram 82-92 mikrogram 32-36% 5000-10.000/mm3 P <15 mm/jam 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 200.000 500.000 /mm3

29

Kimia klinik (5-1-2011) No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 Asam urat Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin Biliribin total Bilirubun direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT 12,0 mg/dl 63 mg/dl 1,7 mg/dl 5,9 g/dl 2,7 g/dl 3,2 g/dl 4,40 mg/dl 3,21 mg/dl 1,19 mg/dl 50 U/l 15U/l L: 3,5-7 mg/dl; P: 2,6-6 mg/dl 15-39 mg/dl L: 0,9-1,3 mg/dl;P: 0,6-1,0 mg/dl 6,0-7,8 g/dl 3,5-5,0 g/dl 0,1 -1,0 mg/dl < 0,25 mg/dl <0,75 mg/dl < 40 U/l < 41 U/l Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urinalisa (5-1-2011) No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemeriksaan Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Protein Glukose Hasil Positif 4-8/LPB 10-20 /LPB Negatif Trace Negatif Nilai Normal

0-5/LPB 0-1/LPB Negatif Negatif Negatif

Laboratorium (19 Januari 2011) Hematologi No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

30

. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Laju endap darah Trombosit Hitung jenis

7,7 g/dl 23 % 11.300/l 20 mm/jam 338.000/l 0/1/2/83/9/5

L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L: 40-48%; P: 37-43% 5.000-10.000/l L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam 200.000-500.000/l 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Kimia klinik (11-1-2011) No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BSS Asam urat Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin Na K 97 mg/dl 9,6 mg/dl 58 mg/dl 1,1 mg/dl 4,4 g/dl 2,6 g/dl 1,8 g/dl 128 mmol/l 3,6 mmol/l L: 3,5-7 mg/dl; P: 2,6-6 mg/dl 15-39 mg/dl L: 0,9-1,3 mg/dl;P: 0,6-1,0 mg/dl 6,0-7,8 g/dl 3,5-5,0 g/dl 135-155 mmol/l 3,5-55 mmol/l Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik (9-1-2011) No 1. 2. 3. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Pemeriksaan Kolestrol total HDL LDL Trigliserida Biliribin total Bilirubun direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT Hasil 89 mg/dl 57 mg/dl 710 U/l 304 mg/dl 1,2mg/dl 1,05 mg/dl 0,15 mg/dl 41U/l 19U/l Nilai Normal <200 mg/dl L>55 mg/dl P > 65 mg/dl 180-325 U/l <150 mg/dl 0,1 -1,0 mg/dl < 0,25 mg/dl <0,75 mg/dl < 40 U/l < 41 U/l

Status Besi (12-1-2011) No 1. 2. Pemeriksaan TIBC Fe Hasil 351 14 Nilai Normal 24-385 32-145

31

Urinalisis (8-1-2011) No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemeriksaan Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Protein Glukose Hasil Positif 8-10/LPB 15-30/LPB Negatif Positif Negatif Nilai Normal

0-5/LPB 0-1/LPB Negatif Negatif Negatif

Elektrokardiografi ( 18 Januari 2011) Kesan : atrial fibrilation , normoventricular respon, impending decom

Foto Thoraks (14 Oktober 2008)

Corak paru meningkat. Penebalan fisura kanan. Batas jantung bergeser ke lateral. CTR >50% Diafragma dan sudut costophrenicus baik Kesan : Kardiomegali (pembesaran jantung kanan dan bronkitis)

32

RESUME Seorang wanita 37 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak 10 hari SMRS bagian PDL, pasien merasa mules-mules yang menjalar ke pinggang. Pasien datang ke RS kundur untuk melahirkan dan kemudian dirujuk ke RSMH karena tekanan darah pasien tidak turun-turun, kejang (-), BAK seperti air cucian daging (-), Pasien juga mengeluhkan sering berdebar-debar, nyeri dada (-). Sejak 8 hari SMRS bagian PDL, pasien mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Sesak napas dipengaruhi posisi, pasien merasa lebih nyaman saat duduk. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas. Pasien merasa sesak bila naik tangga namun masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari tanpa merasa sesak. Pasien mengeluhkan mudah lelah dan sering berdebar-debar, pasien menyangkal keluhan demam dan batuk. Keluhan nyeri dada sebelah kiri disangkal. Kedua tungkai dan muka pasien bengkak. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Sejak 3 hari SMRS bagian PDL, pasien dirawat di bagian kebidanan untuk melahirkan. RSMH. Keluhan mules-mules yang menjalar ke pinggang (+), sesak bertambah, pasien merasa sesak tiba-tiba, tanpa dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak napas dipengaruhi posisi, pasien merasa lebih nyaman saat duduk. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas. Pasien mengeluhkan mudah lelah dan sering berdebar-debar, pasien menyangkal keluhan demam dan batuk. Keluhan nyeri dada sebelah kiri disangkal. Bengkak pada kedua tungkai (+) dan muka (+). Keluhan demam (-), batuk (-), nyeri dada sebelah kiri (-). BAK seperti cucian daging (-), BAB biasa. 1 hari SMRS bagian PDL, pasien dikonsulkan ke bagian penyakit dalam setelah pasien melahirkan. Keluhan sesak masih ada, pasien merasa sesak tiba-

33

tiba, tanpa dipengaruhi oleh aktivitas, berdebar-debar ada, dan tekanan darah yang tetap tinggi. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan TD: 140/90 mmhg, Pada pemeriksaan kepala, didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+/+) dan pada leher didapatkan JVP (5+2) cm H2O Pada rontgen, didapatkan kesan kardiomegali dengan CTR> 50%, pada EKG didapatkan atrial fibrilation dengan normoventrikular respon dan impending decomp. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7,7 gr/dl, Ht: 23 %, Leukosit ; 10600/mm3, LED; 63, kadar Na: 128 meq, albumin : 2,6 g/dl, ureum; 58 mg/dl, creatinin:1,1 mg/dl. DIAGNOSIS SEMENTARA Peri Partum Heart Disease Perbaikan (NYHA II) + Anemia defisiensi Fe + Hipertensi Stage I DIAGNOSA BANDING Hipertensive Heart Disease + Anemia defisiensi Fe + Hipertensi Stage I. PENATALAKSANAAN Istirahat Diet Jantung 2 IVFD NaCl 0,9% gtt X mikrodrip Furosemide 1 x20 mg Ciprofloxain 2x 100mg Vit C 3x1 amp Captopril 2x 2,5 mg Transfusi PRC

RENCANA PEMERIKSAAN Ekokardiografi

34

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Leher Thorax: Jantung

22 Januari 2011 Compos mentis 150/90 mmHg 80 x/menit 18 x/menit 36,8oC Conjungtiva palpebra pucat (+/+) Sklera ikterik (-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS V,

35

Paru-paru Abdomen Eksterimitas A

suara jantung jauh, HR 84 x/menit. Murmur (-) Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-) Wheezing (-) Datar. Lemas. H/L ttb, NT(-), BU (+) N Edema pretibial (-) dextra et sinistra Peri Partum Heart Disease Perbaikan (NYHA II) + Anemia defisiensi Fe + Hipertensi Stage I + Acute Kidney Injury perbaikan. Non Farmakologis: - Istirahat - Diet jantung II + telur asin Farmakologis: - IVFD NaCl 0,9% gtt mikrodrip - Furosemide 1 x20 mg - Digoxin 1 x 0,25 - Vit C 3x1 amp - Captopril 2x 2,5 mg - Transfusi PRC

Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Leher Thorax: Jantung

24 Januari 2011 Compos mentis 160/90 mmHg 82 x/menit 20 x/menit 36,6oC Conjungtiva palpebra pucat (+/+) Sklera ikterik (-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-) Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS V, suara jantung jauh, HR 84 x/menit.

36

Paru-paru Abdomen Eksterimitas A

Murmur (-) Gallop (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-) Wheezing (-) Datar. Lemas. H/L ttb, NT(-), BU (+) N Edema pretibial (-) dextra et sinistra Peri Partum Heart Disease Perbaikan (NYHA II) + Anemia defisiensi Fe + Hipertensi Stage I + Acute Kidney Injury perbaikan. Non Farmakologis: - Istirahat - Diet jantung II + telur asin Farmakologis: - IVFD NaCl 0,9% gtt mikrodrip - Furosemide 1 x20 mg - Digoxin 1 x 0,25 - Vit C 3x1 amp - Captopril 2x 2,5 mg

Daftar Pengawasan Cairan

INTAKE Tanggal 21-01-2011 22-01-2011 24-01-2011 Maka n 400 400 400 Minum 250 500 500 Infus 600 1500 500 Total 1250 2400 1400 BAB 300 300 200 OUTPUT BAK 1500 2000 1400 IWL 450 450 450 Total 2250 2750 1950 Selisih -1000 -250 -550