4/28/12

LAPORAN KASUS JANTUNG & PEMBULUH DARAH

Disusun oleh : Benna Ardiani Renwarin Click to edit Master subtitle style 110.2007.060

IDENTITAS PASIEN

4/28/12

Nama

: Ny. L : 64 tahun kelamin : perempuan : Sunda : Tukang cuci perkawinan : sudah menikah : Islam

Umur Jenis

Status Suku

bangsa

Agama Pekerjaan

ANAMNESIS

4/28/12

Alloanamnesis pada tanggal 19 September 2011 Pukul 12.00 WIB

Keluhan

utama

Sesak nafas saat beraktivitas sejak 2 hari yang lalu SMRS

4/28/12

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita usia 64 tahun datang ke RSUD kab. Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan pada saat beraktivitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak pada malam hari dan pada saat berbaring disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga mengeluh sering berdebardebar, Pusing dan cepat lelah juga dirasakan pasien, Pasien tidak mengeluh muntah, nyeri

4/28/12

Pasien

mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol. Riwayat sakit gula disangkal oleh pasien. sudah menjalani pengobatan untuk mengontrol darah tingginya.

Pasien

4/28/12

Riwayat

Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

Riwayat

penyakit keluarga

- Di keluarga pasien juga ada yang mengalami darah tinggi, yaitu ibu pasien.
Riwayat

alergi

- Pasien tidak memiliki alergi spesifik

4/28/12

PEMERIKSAAN KLINIS

Keadaan

umum : tampak sakit sedang : compos mentis darah: 170/110 mmHg : 72x/menit regular,isi : 24x/menit : 36,5C

Kesadaran Tekanan Nadi

cukup
Respirasi Suhu

4/28/12

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Rambut beruban(+), mudah dicabut (-), rontok (-), alopesia (-), kaku kuduk (-), nyeri tengkuk (-). : Konjungtiva palpebra pucat (/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), kelopak mata udem (-),ptosis (-).

Mata

4/28/12

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-). Bentuk daun telinga normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), pendengaran normal, sekret (-)

Telinga:

4/28/12

Mulut

: Bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-),tremor (-), , gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/). :Deformitas (-), deviasi trakea (-), tanda inflamasi (-), pembesaran kelenjar limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2cm H2O, pembesaran tiroid (-).

Leher

Paru
Inspeksi

4/28/12

: Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis. taktil kiri. : Fremitus vocal dan fremitus kanan simetris kanan dan : Sonor pada seluruh lapangan vesicular breathing sound kanan dan kiri, wheezing

Palpasi

Perkusi

paru.
Auskultasi:

pulmo

Jantung
Inspeksi Palpasi

4/28/12

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba,kuat : Batas jantung kanan: ICS V, parasternalis dextra

angkat (-)
Perkusi

linea

Batas jantung kiri : ICS VI linea axilaris anterior sinistra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Abdomen
Inspeksi

4/28/12

jaringan
Palpasi

: dinding perut datar(+), parut (-), massa (-) bising usus (+) normal

Auskultasi:

: supel (+), nyeri tekan (-), massa (), ballotemen ginjal (-/-), Hepatomegali, Lien tidak teraba. : kuadran timpani (+) di keempat abdomen.

Perkusi

4/28/12

ekstremitas
Akral

hangat kiri dan kanan (-) (-) (-) (-) (-)

Sianosis Edema

4/28/12

Anggota gerak Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Telapak Kuku

Superior Normal -/Normal Bebas 5/5 Normal Normal

Inferior Normal -/Normal Bebas 5/5 Normal Normal

Pemeriksaan Penunjang

4/28/12

Pemeriksaan laboratorium 19 Januari 2009 Hematologi

Hb

: 12,7 : 4,83 : 280

( P: 14-16, W: 12-16) (3500-10.000) ( 3,8-5,8 ) (35-50) (150-390)

Lekosit Eritrosit Ht

: 8.800

: 38,3

Trombosit

4/28/12

Kimia darah
Protein

total

: 7,8(6,6-8,7) : 4,3(3,4-4,8) : 3,5(1,3-2,7)

Albumin Globulin SGOT SGPT

: 32 ( P: <38, W: <32 ) : 38 (P: <41, W: <31 )

4/28/12

Gula

sewaktu

: 89

(<170) ( P: 0,7-1,2 W:

Ureum Creatinin

: 26,6 (15-45) : 1,0

0,5-09)
Uric

acid

: 6,9 ( P: 3,4-7,0 W: 2,4-5,7) : 254 ( < 200 )

Kolesterol

4/28/12

Kimia darah : tanggal 03 Februari 2009

Kolesterol HDL LDL

: 251

( <200 )

kolesterol : 49 ( P: 41-58,7 W: 48,675) kolesterol : 167,8 ( <150 ) : 171 ( < 200 )

Trigliserid

4/28/12

Kimia darah tanggal 18 januari 2010

Ureum Creatinin Uric

: 44,9 (15-45) : 1,3( P: 0,7-1,2 W: 0,5-09) : 6,4 ( P: 3,4-7,0 W: 2,4-

acid

5,7)

Pemeriksaan Radiologi

4/28/12

4/28/12

Hasil gamabaran radiologi

Identitas

dan marker : ada Nama, Usia,

4/28/12

Trakea Hilus

berada di tengah

tidak melebar

Corakan

bronkovaskular tidak melebihi 2/3 lapang paru, tidak ada infiltrat kanan lebih tinggi daripada diafragma kiri costofrenikus lancip terlihat intak, tidak ada

Diafragma

Sudut

Tulang-tulang

RESUME
Seorang

4/28/12

wanita usia 64 tahun datang ke RSUD kab. Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu SMRS. (+), PND (-), Ortopneu (-) (+) (+), mudah lelah (+)

DOE

Berdebar-debar Chepalgia Riwayat

hipertensi (+)

4/28/12

Pemeriksaan

fisik : TD = 170/110 mmHg lab : tanggal 19 januari

JVP = 5+2 CmH2O

Pemeriksaan

2009 Kimia Darah

Globulin SGPT

: 3,5 (1,3-2,7) : 38 (P: <41, W: <31 )

4/28/12

Kimia darah : tanggal 03 Februari 2009

Kolesterol HDL LDL

: 251

( <200 )

kolesterol : 49 ( P: 41-58,7 W: 48,675) kolesterol : 167,8 ( <150 ) : 171 ( < 200 )

Trigliserid

Kimia darah tanggal 18 januari 2010

4/28/12

Pemeriksaan radiologi :
CTR

> 50% : 14,5/ 25 X 100% = 58% elongatio ventrikel kiri

Aorta

Pembesaran

Diagnosis Klinis
CHF HHD

4/28/12

( Congestive Heart Failure ) (hypertensive heart disease)

Dislipidemia Hiperurisemia

Diagnosis anatomi :
LVH VES

(Left Ventricular Hypertrofi) (Ventricular Extrasystol)

Pemeriksaan yang dianjurkan

Ekokardiografi

4/28/12

Terapi
Alopurinol Lisinopril HCT

2 x 5 mg

1 x 10 mg 200 mg

2 x 25 mg

Kendarone

4/28/12

Prognosis
Qua Quo Quo

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

4/28/12

Terima kasih