BAB I PENDAHULUAN

Menua merupakan salah satu proses yang harus dilewati oleh setiap individu. Proses menua merupakan proses normal yang sudah terjadi sejak maturitas dan akan berakhir dengan kematian. Fase ini menjadi lebih progresif mulai usia 40 tahun.1 Penurunan kapasitas fungsional baik pada tingkat selular maupun tingkat organ akan terjadi sejalan dengan berlangsungnya proses menua. Akibat dari penurunan kapasitas fungsional tersebut, orang yang berusia lanjut sulit untuk memelihara kestabilan status fisik dan kimiawi dalam tubuhnya, atau memelihara homeostasis tubuh.1 Gangguan tersebut dapat bermanifestasi sebagai kelemahan organ, kemunduran fisik, dan muncul berbagai penyakit terutama penyakit degeneratif. Hal ini akan menimbulkan masalah kesehatan, sosial dan beban perekonomian baik pada lanjut usia maupun pemerintah karena masingmasing penyakit tersebut memerlukan dana baik untuk terapi dan rehabilitasinya.2 Geriatri adalah cabang dari ilmu kedokteran yang mempelajari tentang penyakit pada lanjut usia. Objek dari geriatri adalah orang usia lanjut.3 Menurut UU RI No. 13 Tahun 1998 dan WHO, saat ini yang disebut sebagai penduduk usia lanjut (lansia) adalah penduduk yang berusia 60 tahun. Berdasarkan laporan dari Kantor Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat (KESRA), pada tahun 2010 jumlah penduduk lansia di Indonesia mencapai 23,9 juta (9,77%).4 Pada tahun 2020, diperkirakan jumlah penduduk lansia di Indonesia akan mengalami kenaikan dan mencapai angka sebesar 11,34%.4 Kecenderungan peningkatan jumlah penduduk usia lanjut menuntut pengadaan terhadap pengelolaan individu yang lebih komprehensif dan sesuai dengan perkembangan keilmuan Geriatri. Pengelolaan terhadap orang usia lanjut memiliki beberapa perbedaan dengan pengelolaan orang muda karena adanya perubahan-perubahan yang terjadi dalam proses menua.1 Impikasi klinis dari proses menua harus diwaspadai oleh dokter dan tenaga kesehatan, maupun keluarga dan care giver yang merawat orang usia lanjut sehari-hari agar dapat memberikan pengelolaan yang komprehensif dengan kualitas yang maksimal.

STATUS PASIEN RESPONSI DIVISI GERIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Agama Pendidikan Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Nama Care Giver Jumlah Anak Tangal masuk RS Tgl. Pemeriksaan

: CP : 60 tahun : Perempuan : Indonesia : Hindu : Tamat SD : 60 Tahun : Sudah Menikah : Pedagang : Perumahan Nuansa Kori Barat IV/5 Ubung : NY (61 tahun) : 3 orang : 17 September 2011 : 15 Oktober 2011 Pk. 14.00 WITA

II. ANAMNESIS Keluhan utama: Luka pada kaki kanan A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar mengeluhkan luka pada telapak dan punggung kaki kiri sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya kaki pasien terluka karena tersangkut ember, saat itu kaki pasien mengalami luka kecil, namun lama kelamaan luka tidak kunjung sembuh, dan semakin bertambah besar, terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan semakin meluas sehingga pasien tidak bisa berjalan. Selain itu juga, muncul

bau yang tidak sedap dari luka yang terdapat pada kakinya tersebut. Keluhan kesemutan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu pada kedua kakinya. Keluhan kesemutan dirasa menetap, tidak hilang dengan beristirahat. Walaupun kesemutan, pasien masih bisa merasakan bila disentuh ataupun memegang sesuatu, hanya terasa tebal. Selain itu pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan di seluruh tubuh, seperti rasa terbakar. Demam tersebut dikatakan naik turun, dimana akan turun jika diberikan obat penurun panas. Saat dilakukan pemeriksaan demam sudah tidak dikeluhkan lagi. Nafsu makan pasien meningkat sejak sekitar setahun yang lalu dan pasien dikatakan sering merasa lapar. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun sejak 5 tahun terakhir,sebanyak 11 kilogram, walaupun nafsu makan pasien meningkat. Pasien juga mengatakan sering merasa haus dengan kebiasaan minum lebih dari 8 gelas air per hari. Buang air kecil dikatakan sering dengan frekuensi 6-8 kali per hari, dengan total volume kencing setiap hari mencapai 1 botol air mineral tanggung, warna kuning jernih. Pasien mengeluhkan sesak sejak 5 hari yang lalu (10 oktober 2011), sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan susah memulai tidur sejak saat masuk rumah sakit. Keluhan penyerta lain seperti penurunan daya penglihatan, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. BAB pasien juga tidak ada kelainan.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah didiagnosis penyakit kencing manis (diabetes melitus) sejak kira-kira 7 tahun yang lalu, pasien mengatakan rutin kontrol ke rumah sakit tiap 2 minggu sekali dan meminum dua jenis obat, pasien tidak ingat nama obat tersebut. Sejak 1 tahun terakhir pasien mengunakan insulin novorapid 3 kali sehari dan levemir 1 kali pada malam hari. Pasien menjalani operasi debridement pada kaki kirinya pada tanggal 23 September. Pasien juga didiagnosis mengalami hipertensi sejak 26 tahun yang lalu. Riwayat asma, penyakit jantung, dan alergi obat disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Pembedaha
Pasien menjalani operasi debridement pada kaki kirinya pada tanggal 23 September 2011.

D. Riwayat inap rumah sakit Pasien pernah rawat inap di Rumah Sakit Singaraja pada bulan maret tahun 2011. Karena mengalami bengkak di seluruh tubuh E. Riwayat kesehatan lain Pasien pernah melakukan pemeriksaan mata, 2 mggu yang lalu (1 oktober 2011) pasien dikatan memiliki katarak F. Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan dan obat-obatan tertentu disangkal. G. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan rutin kontrol ke rumah sakit tiap 2 minggu sekali dan meminum dua jenis obat, pasien tidak ingat nama obat tersebut. Sejak 1 tahun terakhir pasien mengunakan insulin novorapid 3 kali sehari dan levemir 1 kali pada malam hari.

H. Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien, dan kakak pasien dikatakan mengalami hipertensi.

I. Riwayat Sosial Di lingkungan rumah pasien dikenal sebagai seorang yang aktif berperan serta dalam kegiatan sosial dan kegiatan keagamaan, Namun sejak 3 bulan terakhir pasien lebih banyak diam di rumah, hanya kadang-kadang saja pergi keluar rumah untuk silahturahmi. Biasanya keluarga yang lain datang berkunjung ke rumah pasien. Saat ini pasien mengatakan sudah tidak bisa
bekerja lagi. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.

Penapisan Status Fungsional ADL Barthel (BAI) Saat Pemeriksaan No. Fungsi Skor Keterangan Inkontinen/tak teratur (perlu enema) Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu) Kontinen teratur Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol (perleunema) Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu) Kontinen teratur Butuh pertolongan orang lain Mandiri

01 Mengontrol BAB 0 1 2 02 Mengontrol BAK 0 1 2 03 Membersihkan diri 0 (lap muka, sisir 1

rambut, sikat gigi)

04 Penggunaan toilet 0 pergi WC memakai menyeka, menyiram) 05 Makan 0 1 2 ke dalam 1

Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

(melepas, celana,

Mandiri

Tidak mampu Perlu seseorang menolong memotong makan Mandiri

06 Berpindah tempat 0 dari tidur ke duduk 1 2 3 07 Mobilisasi/berjalan 0 1 2 3 08 Berpakaian (memakai baju) 1 2 09 Naik turun tangga 0 1 2 10 Mandi 0 1 Total Skor 5 0

Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk duduk (2orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan satu orang Mandiri Tergantung orang lain Sebagaian dibantu (mis. mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

Interpretasi skor ADL (BAI)

20 12 19 9 11 58 04

: mandiri : ketergantungan ringan : ketergantungan sedang : ketergantungan berat : ketergantungan total

Pada pasien didapatkan total skor 11, dimana interpretasinya termasuk dalam kategori ketergantungan berat.

Perkembangan ADL Barthel Jenis Kegiatan Mengontrol BAB Mengontrol BAK Membersihkan diri Menggunakan toilet Makan Berpindah tempat dari tidur ke duduk Mobilisasi/berjalan Berpakaian (memakai baju) Naik turun tangga Mandi Total I 2 2 1 1 2 3 2 2 1 1 17 II 2 2 1 1 2 2 2 2 0 0 14 III 2 2 1 1 2 2 2 2 0 0 14 IV 2 2 0 0 2 1 0 1 0 0 8 V 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 5

Skor I menunjukkan sebelum MRS pasien mengalami ketergantungan ringan

Skor II menunjukkan saat MRS pasien mengalami ketergantungan ringan Skor III menunjukkan minggu I MRS pasien mengalami ketergantungan ringan Skor IV menunjukkan minggu II MRS pasien mengalami ketergantungan sedang Skor V menunjukkan minggu III MRS pasien mengalami ketergantungan berat

IADL No Aktivitas Independen (tidak perlu bantuan orang lain) Nilai = 0 Dependen (perlu bantuan orang lain) Nilai = 1 1 Telepon Mengoperasikan telepon sendiri Mencari dan menghubungi nomer Menghubungi beberapa nomer yang diketahui Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 2 Belanja Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri Perlu bantuan untuk mengantar belanja Sama sekali tidak mampu belanja 3 Persiapan makanan Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup Perlu disiapkan dan 1 1 Tidak menggunakan sama sekali bisa telepon 0 Nilai

dilayani 4 Perawatan rumah Merawat rumah sendiri atau bantuan kadangkadang Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring) 5 Mencuci baju Mencuci semua pakaian sendiri Mencuci pakaian yang kecil 6 Transport Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri Mengatur perjalanan sendiri Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai 7 Pengobatan Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 8 Manajemen keuangan Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank) Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk ke bank/transaksi Tidak mampu menyiapkan obat sendiri Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 1 1 Mencuci hanya beberapa pakaian Semua pakaian dicuci oleh orang lain Perjalanan terbatas ke taxi atau kendaraan dengan bantuan orang lain Tidak melakukan perjalanan sama sekali 1 1 Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 1

penting TOTAL 7

Interpretasi skor IADL : 0 1 2 3-8 : Independen : Kadang-kadang perlu bantuan : Perlu bantuan sepanjang waktu : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

Pada pemeriksaan IADL pada pasien didapatkan total skor adalah 7, dimana dalam kehidupan sehari-hari pasien tidak beraktivitas/ dikerjakan oleh orang lain.

Penapisan Kognitif Abbreviated Mental State (AMT) : PERTANYAAN 1. Berapa umur anda? (1 point) 2. Jam berapa sekarang? (1 point) 3. Alamat tempat tinggal 4. Tahun berapa sekarang? (1 point) 5. Saat ini berada dimana? (1 point) 6. Mengenal orang lain di RS (dokter, perawat) (1 point) 7. Tahun kemerdekaan Republik Indonesia? (1 point) 8. Nama presiden Republik Indonesia (1 point) 9. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir (1 1 0 1 SCORE 1 1 1 1 1 1

10

point) 10. Menghitung mundur dari 20 sampai 1. (1 point) TOTAL SCORE SKOR AMT : 0-3 : Gangguan kognitif berat 4-7 : Gangguan kogintif sedang 8-10 : Normal Pada pasien ini score sama dengan 9 menunjukkan kognitif normal 9 1

Penapisan Depresi GDS (Geriatric Depresion Scale) YA 01 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 02 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 03 04 05 06 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? 07 Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat? 08 Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 TIDAK 1

11

09

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

10 11 12

Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru?

1 1 1

0 0 0

13

Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda?

14 15

Apakah anda merasa bahwa situasi tanpa harapan? Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada anda?

1 0

0 1

16 17 18

Apakah anda sering merasa sedih? Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? Apakah anda sangat mengkhawatir kan masa lalu anda?

1 1 1

0 0 0

19

Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan?

20

Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru?

21 22

Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

0 1

1 0

23

Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda?

24

Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil?

25 26

Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Apakah anda mempunyai masalah dalam

1 1

0 0

12

berkonsentrasi? 27 28 Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat? 29 30 Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 0 1 1 19 0 1 1 0

TOTAL

Interpretasi skor: Skor antara 0-9 : normal

Skor antara 10-19 : mild depression Skor antara 20-30 : severe depression Pada pemeriksaan skala depresi pada pasien didapatkan total skor 19, dimana interpretasi dari skor tersebut adalah depresi ringan. Berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa, depresi ringan ditandai dengan adanya 2 gejala utama dan sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya. Gejala utama pada pasien ini adalah kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah. Sedangkan gejala lainnya adalah pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, dan harga diri dan kepercayaan diri berkurang. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment) No Penilaian 1 Indeks masa tubuh : BB/TB (m2) a. < 19 =0 b. 19-21=1 2 Lingkar lengan atas (cm) 1 c. 21-23 = 2 d. >23 = 3 Nilai 3

13

a. < 21 = 0 b. 21-22 =0.5 3 Lingkar betis (cm) a. 31=0 4 BB selama 3 bulan terakhir : a. Kehilangan > 3kg = 0 2 b. Tidak tahu =1

c. >22 =1

1 b. >31=1 0 c. Kehilangan antara 1-3 kg =

d. Tidak kehilangan BB=3 1

5 Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) : Tidak = 1, ya = 0 6 Menggunakan lebih dari 3 obat perhari Tidak = 1, ya = 0

7 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln 0 terakhir : Tidak = 2, ya = 0 8 Mobilitas a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0 pergi keluar rumah =2 b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah=1 9 Masalah neuropsikologis a. Demensia berat dan depresi =0 masalah psikologis =2 b. Demensia ringan =1 10 Nyeri tekan atau luka kulit, ya=0, tidak = 1 0 c. Tidak ada 2 c. Dapat 0

14

11 Barapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ? a. 1 x makan =0 b. 2 x makan=1 12 Asupan protein terpilih c. 3 x makan =2

a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, 0 keju, yoghurt, es krim) perhari. Ya = 1, tidak =0 b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu ya=1, tidak = 0 c. Daging, ikan , unggas tiap hari ya=1, tidak =0 1 0

13 Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan perhari 1 Ya =1, tidak=0 14 Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir a. Kehilangan nafsu makan berat = 0 b. Tidak kehilangan nafsu makan = 2 c. Kehilangan nafsu makan sedang = 1 15 Berapa banyak cairan (air, jus,kopi, teh, susu) yang dikonsumsi 0,5 perhari. a. < 3 cangkir = 0 cangkir =1 b. 3-5 cangkir = 0,5 16 Pola makan a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0 b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1 c. Dapat makan sendiri tanpa masalah =2 17 Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ? a. Malnutrisi = 0, b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1 1 0 c. >5 2

15

c. Tidak ada masalah gizi = 2 18 Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, 0 bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ? Tidak baik =0, Tidak tahu =0.5, Baik =1, Lebih baik =2 Total penilaian 15,5

Interpretasi: Skor > 24 = gizi baik

Skor 17-23,5 = berisiko malnutrisi Skor < 17 = malnutrisi

.:. Total skor 15,5 malnutrisi

Penapisan Inkontinensia Skor 0 1,0 Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? Tidak pernah Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih dan BAB 2,5 4,0 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan / kadangkadang kehilangan kontrol BAB 5,0 5,5 6,5 8,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 1 kali sebulan Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 1 kali seminggu/ Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari

16

10 10,5 11,5

Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 1 kali sehari Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi : 0 1-2,5 4,0-6,5 8 .:. Skor 0 : Tidak ada inkontinensia : inkontinensia ringan : inkontinensia sedang : Inkontinensia berat Tidak ada inkontinensia

Daftar Masalah Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah sebagai berikut : Intrinsik : ADL Barthel : Ketergantungan berat IADL : Tidak beraktivitas / dikerjakan orang lain AMT : Kognitif Normal Depresi ringan malnutrisi dengan IMT 23,48 (berat badan lebih)

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Kesadaran Kesan sakit : compos mentis : sedang : 130/80 mmHg : tde nadi: 90 x/menit nadi : tde

Tensi Berbaring Duduk

17

Berdiri Respirasi

: tde : 20 x/mt

nadi : tde

Temp. Axilla : 36,3 0 C Antropometri Berat badan : 70 kg

Tinggi badan : 165 cm Tinggi Lutut : 46 cm (kanan dan kiri) LILA : 26 cm (kanan) dan 25 cm (kiri)

Lingkar betis : 36 cm

IMT =

kg BB (TB 2)

Tinggi badan (perempuan) pada pasien usia lanjut dengan menggunakan tinggi lutut karena makin tua seseorang ada kecenderungan makin kifosis sehingga tinggi tegak lurusnya berkurang,. Tinggi badan (perempuan) = 75,00 + (1,91 x TL)- (0,17 x U) = 75,00 + (1,91x44) (0,17x 60) = 75,00 + 84,04 10,2 = 148,84 cm IMT = 70 (1,48)2 = 23,48 Kesimpulan : berat badan lebih

18

Catatan : Klasifikasi IMT : BB kurang : < 18,5 BB normal : 18,5 22,9 BB lebih : 23,0

Dengan risiko : 23,0-24,9 Obes 1 Obes 2 : 25,0-29,9 : 30

Status General Kepala Mata : Normochepali : anemia -/-, ikterus +/+, refleks pupil +/+ isokor, udem palpebra -/THT Leher Thoraks Cor :I Pa Per : iktus kordis tak tampak : iktus kordis tak teraba : Batas atas Batas kiri : ICS II : 3cm lateral MCL S : kesan normal : JVP 4 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)

Batas kanan : PSL D Aus : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo : I Pa Per : pergerakan simetris, retraksi (-) : focal fremitus normal : sonor/sonor

19

Aus : Ves +/+, Rhonki +/+,Wheezing -/ Abdomen :I : distensi (+)

Aus : BU (+) normal Pa : nyeri tekan (+), Hepar/Lien sulit dievaluasi, sifting dulness (+) Per Ekstremitas : timpani (+)

: hangat + + , udem - + + + +

Status lokalis : Regio pedis Sinistra : Look : ulkus dengan ukuran 3x4 cm, tampak kulit eritema dengan dasar tendon, jaringan ikat subukutan, sekitar jaringan nekrotik, swelling (+) darah (+), pus (+). Luka terawat Feel : NT (+), arteri dorsalis pedis (+) Move : ROM distal terbatas

Pemeriksaan Penunjang 1. Darah Lengkap

Darah Lengkap WBC Ne

17/9/2011

26/9/2011

03/10/2011

06/10/2011

10/10/2011

Nilai Normal

19,30 88,40% 17,10

20,18 80,10% 16,16 9,10%

12,18 73,60 8,96 12,90

7,81 65,20 5,09 19,10

6,85 66,00 4,52 33,50

4,1 10,9 47 80% 2,5 7,5 13 40%

Ly

5,80%

20

1,10 Mo 5,70% 1,10 Eo 0,10% 0,00 Ba 0,00% 0,00 RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC RDW MPV 3,61 11,50 33,70 231,00 93,50 31,90 34,20 16,10 8,10

1,83 5,60% 1,14 0,60% 0,12 0,70% 0,14 4,13 11,90 37,20 494,00 90,10 28,80 32,00 14,90 7,00

1,57 5,40 0,66 1,10 0,14 0,60 0,07 3,51 11,10 32,90 342,00 93,70 31,60 33,70 19,80 8,40

1,49 6,50 0,51 1,40 0,11 0,90 0,07 3,31 9,90 30,70 255,00 92,90 29,90 32,10 21,40 7,5

1,54 6,10 0,10 1,40 0,10 0,80 0,05 3,43 10,40 32,80 243,00 95,60 30,30 31,70 22,90 7,80

1-4 2 11% 0,1 1,2 0 5% 0,0 0,5 0 2% 0,0 0,1 4,0 5,2 12,0 16,0 36,0 46,0 140 440 80 100 26 34 31 36 11,6 14,8 6,80 10,00

2. Kimia klinik Parameter SGOT SGPT 17/9 41,56 19,15 19/9 21/9 22/9/ 23/9 24/9 27/9 29/9 Normal 11 33 11 50

21

Albumin Globulin BUN Creatinin Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam HbA 1C GDS Natrium Kalium

0,82 -

69,00

1,50 -

2,20

2,40

2,95

3,4 4,8

10 23 0,5 1,2 60-100

123

70-140

461,50 108,80 3,381

9,569 154,4 5,059 118,90 2,45 130 3,42 125,70 2,76 130,8 3,93 128,101 3,511

<6,5 70 140 136 145 3,5 5,1

Parameter Albumin Natrium Kalium Colesterol HDL trigliserid

6/10/2011 2,30 -

10/10/2011 2,40 111,00 12,20 74,00

Nilai Normal 3,4 4,8 136,00 145,00 3,50 5,10 140-199 40-65 <154

22

3. Urinalisis Parameter pH Leukosit Nitrite Protein Glucose Ketone Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Specific Gravity Colour SEDIMEN URINE Lekosit Eritrosit Sel Epitel -gepeng Kristal Lain-lain 17/9/2011 6,50 25,00 neg 150,00 1000 neg 1,00 1,00 150 1,015 amber 8-10 8-10 8-10 -Bakteri (+) 27/9/2011 5,00 100,00 Positif 500,00 50,00 5,00 1,00 3,00 50,00 1,02 Brown 6-8 1-2 4-5 Bakteri(+),gits cell+, tubulus sel (+) Nilai Normal 58 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif 1 mg/dL Negatif Negatif 1,005 1,020 p.yellow yellow < 6 lp < 3 lp ----

23

4. AGD Parameter pH pCO2 pO2 HCO3TCO2 BE (B) SO2c Natrium Kalium 17/9/2011 7,56 41,0 95,00 36,70 38,00 13,20 98,00 114,00 2,60 03/10/1011 7,42 38,00 67,00 24,60 25,80 0,33 93,00 113,0 3,40 09/10/2011 7,50 37,00 128,0 28,90 30,00 5,50 99,00 133,00 3,00 Nilai Normal 7,35 7,45 35,00 45,00 80,00 100,00 22,00 26,00 24,00 30,00 -2 2 -136,00 135,00 3,5 5,1

4. Kolesterol Parameter Cholesterol HDL Direk LDL Triglyserida HbA 1C Natrium Kalium 12/9/2011 212,20 46,96 155,70 47,39 7,701 133,90 2,961 Nilai Normal 140 199 40,00 65,00 <100 < 150 <6,50 136,00 145,00 3,5 5,1

24

E Ekokardiografi (15/10/2011): Dari hasil pemeriksaan ekokardiografi pada tanggal 15 oktoberr 2011 didapatkan LVH moderate, sekunder: MR moderate, TR severe, PR moderate, hypokinetics segment, LV fungsi sistolik menurun, Pericardial efusion sedang di daerah posterior

Gambar 1. Ekokardiografi (12/9/2011)

25

Foto pedis sinistra AP/oblique kiri (19/09/2011) Foto pedis sinistra AP/oblique kiri Alignment baik Trabekulasi tulang normal Tampak osteophyte Tidak tampak kalsifikasi abnormal Tampak kalsifikasi abnormal Tampak gambaran gas forming pada plantar pedis kiri Tidak tampak soft tisue swelling pada plantar pedis inferior Kesan : 1. Osteoatritis ankle kiri 2. gas forming dan soft tisue swelling plantar pedis kiri 3. osteomielitis pedis (-)

26

Foto Torax AP(3/ 10/2011) Cor: CTR 74%, waist (+) Pulmo:: infiltrat (-) corakan bronkovaskular (+) Sinus kanan dan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tidak tampak abnormalitas tulang Kesimpulan : Cardiomegali

ELECTROCARDIOGRAPHY

27

ECG: Atrial rhytm; HR 130 beat per minute; Normal axis P wave difficult to evaluated; R:S < 1 in lead V1; no S persistent in lead V5; SV2+RV5 < 35; ST-T change (-) Conc : AF - RVR

28

ASSESMENT GERIATRI IV. DIAGNOSIS

DM Tipe II DF Wagner IV pedis sinistra post debridement hari ke VIII Hipertensi stage I

V. IMPAIRMENT Imobilitas instabilitas

VI. DISSABILLITY Ketergantungan berat

VII. HANDICAP Ada hambatan untuk melakukan aktifitas sosial baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. VIII. RENCANA A. Terapi
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm Diet ekstra putih telor Novorapid 3x12 U Levemir 0-0-8 U Metronidazole 3x500 mg Meropenem 3x1 gr Captopril 2x25 mg

B. Planning Terapi : BS N, BS 2 JPP, HBA 1C, Lipid Profile

C. Monitoring - Keluhan - Vital sign

29

- Cairan masuk-cairan keluar - BS @ 6 jam Terapi psikososial : KIE keluarga Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, menjaga kebersihan lantai kamar mandi agar tidak licin karena tertutup lumut, menyediakan ril pegangan di toilet, dan menjaga kebersihan lantai dapur dan dijaga tetap kering serta menyediakan tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi di dapur . IX. PROGNOSIS

Ad vitam: dubius ad bonam Ad fungsional: dubius ad malam

30

BAB III PEMBAHASAN

Geriatri mencakup pemahaman tentang pengelolaan terhadap orang lanjut usia. Menurut WHO tahun 2011, usia lanjut didefinisikan dengan batasan 50 tahun atau lebih.5 Menurut Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2011, penduduk usia lanjut dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok yakni kelompok usia prasenilis (45-59 tahun), usia lanjut (60 tahun ke atas), dan usia lanjut risiko tinggi (70 tahun ke atas atau 60 tahun ke atas dengan adanya masalah kesehatan).6 Pada lansia akan mengalami proses penuaan yang akan berdampak pada penurunan kapasitas fungsional baik pada tingkat selular maupun tingkat organ. Penurunan fungsi ini dapat bermanifestasi sebagai berbagai macam keluhan dan penyakit, baik penyakit degeneratif maupun non degeneratif. menyebabkan lansia memiliki kencenderungan lebih tinggi untuk mendapatkan pengobatan polifarmasi.1,2 Polifarmasi dapat didefinisikan sebagai penggunaan satu jenis obat untuk mengatasi efek samping dari obat lain atau penggunaan obat lima macam atau lebih.7 Pada kasus, pasien adalah seorang perempuan dengan usia 60 tahun, didiagnosis dengan Diabetes Melitus (DM) tipe 2 dengan Diabetic Foot (DF) grade IV pedis sinistra, Penyakit Jantung Kongestif et causa Penyakit Jantung Hipertensi dengan Fungsional Class (FC) IV, dan Hipoalbuminemia et causa suspek inflamasi kronis. Berdasarkan diagnosis tersebut, pasien ini diberikan beberapa macam pengobatan berupa Levemir 0-0-0-6 IU, Novorapid 3 x 12 IU, Antasida sirup 3 x 1 sendok makan, Omeprazole 1 x 20 mg, Gentamisin 1 x 600 mg, injeksi Furosemid 2 x 1 ampul, Digoxin 1 x 0,25 mg, Spironolakton 25-0-0. Kondisi yang terdapat pada kasus sesuai dengan teori mengenai objek pembelajaran geriatri. Kondisi pasien saat ini sebagian besar dipengaruhi oleh penyakit dasarnya yakni DM tipe 2 dan hipertensi yang sudah diderita sejak lama. Di samping itu, proses menua yang memang normal terjadi tetap berlangsung

31

dalam tubuh pasien ini. Kedua faktor ini menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk secara progresif. Penanganan DM tipe 2 pada pasien usia lanjut merupakan hal yang sulit karena terdapat beberapa keterlibatan faktor-faktor lain, seperti menurunnya persepsi terhadap rasa haus, menurunnya toleransi terhadap latihan fisik, menurunnya kemampuan penglihatan, atritis, masalah kognitif, dan masalah sosial.8 Penanganan DM secara umum meliputi edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi dengan farmakologis.9 Edukasi diperlukan untuk dapat mencapai keberhasilan perubahan perilaku dan sebagai upaya untuk meningkatkan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien atau keluarga pasien yang merawat pasien.9 Terapi gizi medis yang akan dilakukan pada pasien usia lanjut dengan DM hanya memiliki sedikit bukti yang mendukung. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Coulston dkk di sebuah rumah panti jompo menunjukkan bahwa diet diabetes tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan terhadap kontrol glikemik dan diet khusus yang diberikan dari rumah jompo dikaitkan dengan berkembangnya Kekurangan Energi Protein (KEP).8 Kebanyakan lansia dengan diabetes tidak memiliki kelebihan berat badan yang signifikan. Dengan demikian pengurangan berat badan dengan pengaturan diet sebaiknya harus dihindari.8 Latihan fisik sangat penting untuk diabetes pada lansia, tetapi harus dilakukan dalam intensitas sedang dan tidak berlebihan. Latihan daya tahan hanya satu aspek dari yang dapat dilakukan secara komprehensif, penguatan, postur, fleksibilitas dan keseimbangan latihan adalah kunci untuk mempertahankan fungsi dan mencegah jatuh yang sering terjadi pada lansia.8 Intervensi farmakologis yang bisa dipilih untuk penanganan diabetes pada lansia dapat berupa obat anti diabetic (OAD) dan insulin. OAD yang dapat digunakan untuk orang lanjut usia antara lain sulfonylurea, metformin, troglitazone (golongan thiazolidinedion), dan repaglinide (derivat dari carbamoylmethyl benzoic acid (CMBA)).8

32

Sulfonylurea masih merupakan OAD andalan dalam pengobatan diabetes. Namun, ketika kontrol terhadap gula darah sudah dapat tercapai, penggunaan sulfonylurea dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia.8 Metformin merupakan OAD yang aman digunakan untuk orang dengan usia sampai 70 tahun yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan metformin.

Rekomendasi penggunaan metformin pada lansia di atas 80 tahun harus dihindari atau perlu dilakukan clearance creatinine test (CCT) sebelum pemberian metformin dimulai.8 Troglitazone merupakan thiazolidinedion pertama yang dapat digunakan sebagai OAD di Amerika Serikat. Troglitazone merupakan obat yang aman dan terbaik untuk menangani diabetes ringan pada lansia tanpa disfungsi hepar. Pada studi penelitian tentang efektifitas troglitazone, 22% lansia dengan usia > 65 tahun menunjukkan efektifitas dan keamanan penggunaan obat yang sama dengan yang ditunjukkan oleh populasi sampel. Troglitazone dapat menjadi pilihan untuk perawatan lansia di rumah karena jarang menyebabkan hipoglikemia.8 Repaglinide adalah OAD kerja cepat untuk menurunkan kadar glukosa prandial, yang merupakan derivat dari carbamoylmethyl benzoic acid (CMBA)) yang diterbitkan baru-baru ini di Amerika Serikat. Senyawa ini diserap dengan cepat, dimetabolisme terutama oleh hati dan diekskresikan melalui empedu, sehingga bermanfaat pada pasien dengan gangguan ginjal derajat ringan sampai sedang. Karena Repaglinide memiliki durasi kerja yang pendek dan cocok untuk menurunkan kadar glukosa prandial, penggunaannya harus disesuaikan dengan jadwal makan pasien. Apabila pasien lansia tidak mau makan atau makan diabaikan, maka dosis yang sesuai dari Repaglinide harus dihindari dan tidak perlu diberikan.8 Penggunaan insulin tidak harus dihindari pada pasien lansia dengan DM tipe 2 untuk mengontrol kadar glikemik. Karena penurunan progresif fungsi sel beta dengan durasi penyakit sering terjadi, pengobatan insulin mungkin diperlukan pada banyak pasien lansia. Kejadian hipoglikemia cukup tinggi berhubungan dengan usia tua sehingga pasien lansia harus dipantau secara cermat untuk pengembangan gejala hipoglikemik. Suntikan insulin dua kali sehari adalah pendekatan pilihan. Pemilihan jenis insulin sebaiknya disesuaikan dengan klinis dan kebutuhan masing-masing pasien lansia.8

33

Pada pasien ini diberikan pengobatan untuk diabetes berupa Levemir 0-00-6 IU, Novorapid 3 x 12 IU. Pemilihan penggunaan insulin pada pasien ini didasarkan pada gejala klinis dan kadar gula pada saat awal pemeriksaan. Pasien sudah menunjukkan tanda-tanda komplikasi diabetes berupa neuropati diabetik dan mikroangiopati diabetic yang bermanifestasi sebagai diabetic foot grade IV pada pedis sinistra. Berdasarkan riwayat yang disampaikan oleh pasien, pasien pernah diberikan OAD untuk mengontrol gula darahnya, namun 1 tahun yang lalu pasien mulai menggunakan insulin. Hal ini menunjukkan bahwa sebelumnya sel beta pankreas masih mampu mensekresikan insulin dan terjadi penurunan sensitifitas dari reseptor insulin di jaringan. Namun semakin lana, sel beta pankreas mengalami insufisiensi sekresi sehingga perlu dibantu dengan pemberian insulin eksternal. Penyakit jantung kongestif merupakan penyakit yang sering terdiagnosa pada pasien lansia. Biasanya pasien lansia tidak menyadari memiliki gejala-gejala kardiovaskuler sehingga penyakit ini berjalan progresif lambat. Hipertensi dan infark miokard merupakan kondisi yang berkaitan dengan penyakit jantung kongestif.10 Pasien dengan hipertensi dan infark miokard memiliki risiko yang lebih tinggi untuk berkembangan kondisi penyakit jantung kongestif. Faktor pemicu munculnya gejala akut dari penyakit ini antara lain, overload volume cairan yang iatrogenik, infeksi paru-paru seperti pneumonia, dan penyakit paru obstruktif kronis.10 Pengobatan penyakit jantung kongestif pada pasien lansia dapat dibedakan antara kegagalan fungsi sistolik dan diastolik. Pada pasien lansia dengan kegagalan fungsi sistolik dapat menggunakan jenis pengobatan konfensional berupa diuretik, beta bloker, angiotensin converting enzim (ACE) inhibitor, atau digoxin.10 Studi mengenai penggunaan obat-obatan untuk penanganan penyakit jantung kongestif tidak banyak dilakukan pada populasi lansia. Beberapa studi menyebutkan bahwa penggunaan beta bloker menunjukkan perbaikan kondisi pasien dengan kegagalan fungsi sistolik dan menghambat progresifitas penyakit. Beta bloker juga dikatakan dapat mengurangi masa rawat pasien di rumah sakit. Dari studi tersebut, beberapa ada yang melibatkan pasien lansia dengan usia

34

sampai 80 tahun.10 Penggunaan ACE inhibitor seperti captopril pada pasien lansia sebaiknya dihindari karena efek samping yang ditimbulkan seperti hipotensi, kerusakan fungsi ginjal, dan batuk yang persisten tidak dapat ditoleransi dengan baik pada mereka dengan usia lanjut. Angiotensin receptor blocker (ARB) seperti losartan dapat menjadi pilihan alternatif selain captopril karena losartan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien lansia dan menujukkan penurunan angka mortalitas yang sangat tinggi dibandingkan dengan captopril. Hal ini dihubungkan dengan penggunaan losartan yang dapat menurunkan risiko terjadinya sudden death. Studi lain menyebutkan penggunaan kombinasi antara ACE inhibitor, loop diuretic, dan spironolakton pada dosis 25-50 mg per hari selama 24 bulan dapat menurunkan masa rawat, memperbaiki gejala, dan menurunkan angka mortalitas.10 Penggunaan digoxin pada pasien lansia dengan penyakit jantung kongestif masih dapat dibenarkan jika perbaikan kondisi tidak terjadi setelah penggunaan obat-obatan konfensional lainnya (ACE inhibitor dan beta bloker). Salah satu studi menyebutkan bahwa penggunaan digoxin dapat menurunkan 28% risiko rawat inap akibat gagal jantung pada pasien lansia, namun tidak menurunkan risiko akibat faktor-faktor lainnya.10 Pada kasus ini, untuk menangani penyakit jantung kongestif, pasien mendapatkan injeksi Furosemid 2 x 1 ampul, Digoxin 1 x 0,25 mg, Spironolakton 25-0-0. Pemilihan obat-obatan ini pada pasien didasarkan pada kondisi klinisnya yang sudah menunjukkan kegagalan fungsi sistolik. Berdasarkan hasil echocardiografi yang sudah dilakukan, fraksi ejeksi dari sistolik pasien hanya mencapai 30%. Indikasi dari pemberian digoxin adalah fraksi ejeksi sistolik < 40%. Pemberian digoxin pada pasien ini sudah sesuai dengan kepustakaan. Pemilihan furosemid yang merupakan golongan loop diuretic dan spironolakton dilakukan untuk menurunkan beban jantung sehingga dapat mengurangi progresifitas berkembangan penyakit jantung kongestif. Hal ini sudah sesuai dengan studi yang dilakukan mengenai penggunaan kombinasi antara loop diuretic dan spironolakton. Depresi pada lansia lebih sulit dideteksi karena pada lansia dengan penyakit fisik sering mengaburkan gambaran dari depresi. Diagnosis depresi yang

35

menyertai atau bersama-sama dengan penyakti fisik tidak mudah karena tampilan klinisnya sering tidak sesuai dengan kriteria diagnosis yang ada dalam DSM IV atau PPDGJ III.11 Gejala depresi pada lansia sering tumpang tindih dengan komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya dibandingkan dengan gejala depresinya sendiri. Penyakit yang sering terjadi bersamaan dengan depresi antara lain diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung, penurunan fungsi hepar dan ginjal, penyakit Parkinson, penyakit Alzheimer, stroke, atritis. Penyakit serebrovaskular merupakan predisposisi dan presipitasi dari sindrom depresi. Depresi pada geriatri sering berlanjut kronis dan kambuh-kambuhan. Hal ini berhubungan dengan komorbiditas medis,

kemunduran kognitif, dan faktor psikososial. Komplikasi yang dapat terjadi adalah malnutrisi dan pneumonia, serta akibat sampingan dari pemberian obat antidepresi.11 Penanganan pasien lansia dengan depresi lebih efektif menggunakan kombinasi antara psikoterapi dan psikofarmaka. Tujuan dari terapi terhadap depresi adalah untuk mencegah relaps, rekuren, dan kronisitas. Kesempatan bercerita seluas-luasnya dan menyampaikan keluh kesah yang dirasakan pasien merupakan salah satu cara untuk melakukan psikoterapi. Reassurance atau memberikan pasien keyakinan terhadap suatu kondisi tertentu perlu dilakukan agar dapat membangun semangat dari pasien. Dalam melakukan psikoterapi pada pasien lansia sangat dibutuhkan kesabaran dan perhatian yang ekstra. Ketidaksabaran terapis dapat dianggap pasien sebagai suatu penolakan dan akan mempersulit pelaksanaan terapi.11 Indikasi dari pemberian obat antidepresi yakni gangguan depresi sedang sampai berat, episode depresi berulang, dan depresi dengan gambaran melankolia atau psikotik. Pemilihan jenis obat antidepresi bagi pasien lansia didasarkan pada profil efek samping obat. Antidepresan generasi lama seperti golongan trisiklik dan golongan penghambat enzim monoamine oksidase menunjukkan efek samping yang kurang menguntungkan yakni efek samping antikolinergik, hipotensi otrostatik, serta gangguan konduksi jantung. Antidepresan generasi baru yang bekerja pada reseptor susunan saraf otak bersifat lebih selektif dan spesifik

36

sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Serotonin Selective Reuptake Inhibitor/SSRI, Serotonin Enhancer (tianeptin), Reversible MAOIs (moclobemide), dan antidepresan lainnya (trazodone, nefazodone, mitrazepin, venlafaksin). Profil efek samping yang baik akan mengurangi risiko komplikasi dan memperbaiki kepatuhan pasien terhadap pengobatan.11 Pada kasus ini, dengan menggunakan skrining Geriatric Depression Scale (GDS), pasien menunjukkan tanda-tanda depresi ringan. Penatalaksanaan depresi ringan pada pasien ini adalah psikoterapi suportif. Psikoterapi yang dilakukan berupa katarsis dan reassurance. Pasien diminta bercerita sebanyak-banyaknya dan mengeluarkan seluruh beban yang pasien rasakan. Setelah itu, pemeriksa memberikan beberapa hal sebagai respon dan kemudian hal tersebut diyakinkan kepada pasien. Pasien ini sering menceritakan tentang sesak dan rasa nyeri pada kakinya. Cerita tersebut selalu diulang kemudian. Pemeriksa memberikan informasi kepada pasien mengenai sesak dan rasa sakit di kaki yang pasien rasakan. Pengobatan yang baik dan kesabaran merupakan dua hal yang pemeriksa yakinkan kepada pasien. Keterlibatan keluarga dalam hal ini juga sangat diperlukan terutama untuk memberikan dukungan moral kepada pasien. Hal ini sudah pemeriksa sampaikan kepada suami pasien yang saat itu menunggui pasien di rumah sakit. Pemeriksa menyarankan agar sesekali waktu anak pasien diajak untuk menjenguk pasien sehingga pasien merasa masih banyak orang yang sayang dan peduli padanya. Semangat untuk sembuh dan berobat merupakan hal yang pemeriksa harapkan. Pemberian obat antidepresan masih belum diperlukan. Hal ini didasarkan pada indikasi pemberian yang sebelumnya sudah disebutkan. Selain itu, pemberian psikofarmaka yang ditunda juga berhubungan dengan mencegah terjadinya polifarmasi pada pasien lansia.

37