Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN Judul Karya : MODIFIKASI FILTER AIR TIPE KERAMIK UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH RUMAH

TANGGA DI INDONESIA Ketua Tim a. Nama Lengkap : DIMAS OKKY ANGGRIAWAN b. NIM : 2209100195 c. Jurusan : T. Elektro d. Perguruan Tinggi : ITS e. Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 19 januari 1991 f. Jenis Kelamin : Laki-laki g. Alamat Domisili : Sidokerso troketon RT : 37 RW : 16 Pedan Klaten h. No. Telepon / HP : 085642310707 i. Email : genjuz_09@yahoo.co.id Anggota 1 a. Nama Lengkap : Mochammad Reza Zakaria b. NIM : 2209100128 c. Jurusan : T. Elektro d. Perguruan Tinggi : ITS e. Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 27 September 1990 f. Jenis Kelamin : Laki-laki g. Alamat Domisili : Jalan Ikan Kerapu 6b, Probolinggo h. No. Telepon / HP : 089676163232 i. Email : reza_science07@yahoo.co.id Anggota 2 a. Nama Lengkap : Destina surya Lestari b. NIM : 2209100202 c. Jurusan : teknik elektro d. Perguruan Tinggi : ITS e. Tempat, Tanggal Lahir : madiun, 30 desember 1990 f. Jenis Kelamin : perempuan g. Alamat Domisili : gebang kidul 70 A, surabaya

h. No. Telepon / HP : 08563258670 i. Email :dsl_09@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai