: ........................................................................................
NPM
: ..................................
Fakultas
: ........................................................................................
Kelas
: ...........................
Jur/Jenjang : ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah:
Dari *
Ke *
Salemba/kampus Kalimalang
Salemba/kampus Kalimalang
........................................................
Pemohon
Pas foto
3X4
.........................................................