ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny. S : 44 tahun Tanggal pemeriksaan : 24-08-2009

Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Minang Alamat : Koto kinali, Pasaman barat

ANAMNESIS Seorang pasien laki- laki berumur 44 tahun dirawat di Bangsal bedah RS Abdul Muluk sejak tanggal 15 agustus 2009, dengan : Keluhan Utama : Bengkak pada leher kanan sejak 10 bulan sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Bengkak pada leher kanan sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya bengkak dirasakan sebesar kacang tanah makin lama makin membesar dan sekarang sebesar telur bebek dengan disertai rasa nyeri. Awalnya pasien ke tukang urut untuk mengobati bengkak pada lehernya, pasien sudah enam kali ke tukang urut tetapi tidak memberikan hasil. Bengkak pada leher semakin membesar dan semakin nyeri.

Pasien juga mengeluhkan sakit pada kepalanya terutama pada kepala bagian kanan. Rasa sakit tersebut menjalar sampai ke leher. Sakit tersebut dirasakannya semenjak empat bulan yang lalu. Pasien merasakan sakit kepala yang hilang timbul.

Selain itu pasien mengeluhkan batuk berdahak empat bulan SMRS. Batuk disertai dengan darah. Saat batuk darah yang dikeluarkan mencapai satu sendok makan. Suara pasien juga semakin serak sampai sekarang semenjak keluhan batuk tersebut.

Pasien sering merasakan nyeri pada tenggorokannya. Selain itu juga terdapat rasa mengganjal pada tenggorokannya. Rasa sakit untuk menelan juga dirasakan pasien, terutama untuk menelan makanan dengan konsistensi keras. Sampai saat ini pasien hanya memakan makanan lunak ataupun cair.

Riwayat demam tidak ada. Riwayat sakit di dada tidak ada. Nafsu makan pasien pun menurun semenjak terdapat keluhan-keluhan tersebut. Sehingga berat badan pasien berkurang 6 kg dalam waktu 5 bulan.

Pasien adalah seorang perokok aktif yang dalam seharinya bisa menghabiskan dua bungkus rokok. Pasien biasa melakukan kegiatan merokoknya dalam ruangan ber- AC dikantornya. Kegiatan merokok tersebut dilakukan semenjak pasien bujang.

Sebelumnya pasien pernah memeriksakan dirinya ke dokter mengenai batuk berdarah dan suaranya yang serak. Lalu pasien diberikan obat paket yang harus diminum secara rutin dan dihabiskannya selama enam bulan. Tetapi saat menggunaka obat paket tersebut selama satu bulan, pasien tidak mendapatkan perbaikan kondisinya. Pasien mengeluhkan kondisinya yang semakin buruk dengan keluhan sakit kepala yang semakin hebat, batuk

berdarah yang meningkat yang disertai dengan sesak nafas. Sehingga mendorong pasien untuk ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor leher atau tumor pada anggota tubuh yang lain

Riwaya Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien seorang ibu rumah tangga Konsumsi ikan asin dan makanan yang dibakar sering.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi : tampak sakit sedang : CMC : 120/80 mmHg : 85 x/menit

Frekuensi nafas Suhu

: 22 x/menit : 36,8

Pemeriksaan sistemik Kepala Mata : tidak ada kelainan : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik

Toraks Jantung Abdomen Extremitas

: dalam batas normal : dalam batas normal : hepar dan lien tidak teraba : tidak ada kelainan, edem ()

STATUS LOKALIS THT

Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Trauma Radang Daun Telinga Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan Dekstra Sinistra -

Cukup lapang (N) Sempit Dinding Liang Hiperemi Telinga Edema Massa Bau Warna Sekret / Serumen Jumlah Jenis Membran Timpani Warna Refleks cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Perforasi Kwadran Pinggir

Cukup lapang Kecoklatan Sedikit Kering

Cukup lapang Kecoklatan Sedikit Kering

Putih mengkilat + -

Satu Sentral Tidak rata

Gambar

Mastoid

Tanda radang

Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Tes Garpu tala Weber Kesimpulan Audiometri

+ Sama dengan pemeriksa Lateralisasi ke kiri

Memanjang

Tuli Konduktif AS dan AD normal Tidak ada Tidak ada

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan congenital Hidung luar Trauma Radang Massa Dextra Sinistra -

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok

Dextra -

Sinistra -

Rinoskopi Anterior Vestibulum Vibrise Radang Kavum nasi Cukup lapang (N) Sempit Lapang Sekret Lokasi Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Septum Cukup lurus/deviasi + Cukup lapang Kavim nasi Darah Sedikit Eutrofi Merah muda Licin Eutrofi Merah muda Licin Cukup lurus + Sempit Kavum nasi Darah Sedikit Hipertrofi Merah muda Licin Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Massa Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Licin Merah muda -

Licin Merah muda -

Gambar

Rinoskopi Posterior Sukar Dinilai

Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan pilar Peritonsil Warna Edema Abses Tumor Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Palatum mole Bernodul Kelereng Tidak rata Merah muda dg Dekstra Tidak Simetris Hiperemis (+) Hiperemis Licin T1 Merah muda Rata Tidak Melebar Tidak Ada Tidak ada Sinistra Tidak Simetris Hiperemis (+) Hiperemis Licin T1 Merah muda Rata

Konsistensi Karies/radiks Gigi Kesan Warna Bentuk Lidah Deviasi Massa Bercak putih Normal +

Lunak +

Bercak putih Normal -

Gambar

Laringoskopi Indirek Sukar dinilai

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher KGB level I Dextra : massa (+), konsistensi kenyal padat, terfiksir, ukuran > 6 cm Benjolan berukuran 6x3x2 cm , konsistensi kenyal padat, permukaan rata, warna sama dengan kulit sekitar, batas tegas, terfixir, nyeri tekan (+) dan tidak ikut bergerak bila menelan. KGB level I Sinistra massa (+), konsistensi kenyal padat, terfiksir, ukuran 5 cm Benjolan berukuran 5x2x1 cm , konsistensi kenyal padat, permukaan rata, warna sama dengan kulit sekitar, batas tegas, terfixir, nyeri tekan (+) dan tidak ikut bergerak bila menelan.

WD/ suspek karsinoma nasofaring

Pemeriksaan penujang: CT-scan CT-scan nasofaring potongan coronal-axial (12/8/2009) Tampak lesi isodens di daerah nasofaring kanan dan kiri yang meluas ke kavum nasi. Sinus maksila kanan dan kiri ... osteomeatal kompleks kiri tertutup. Tampak pembesaran KGB leher dan sub mandibula. Tidak tampak infiltrasi atau massa ke intrakranial. Kesan: suspek karsinoma nasofaring Rontgen torak Biopsi Telah dilakukan biopsi dalam nakrose umum (18/8/2009) Hasil patologi anatomi ( 20/8/2009) Makroskopi : I. Kiri, potongan jaringan keputihan 1cmx1cmx1cm II. Kanan, potongan jaringan keputihan 1cmx1cmx1cm III. Palatum, sepotong jaringan putih 1x1cm/2x1cm/4cm Mikroskopi : I.Sedian nasofaring kiri tampak kelompokan-kelompokan sel polimorf, besar, inti pleomorfik,hiperkhromatik, kromatin kasar, ada mitosis. D/ Skoamos sel karsinoma,moderately differentiated II. Sediaan dari nasofaring kanan tampak gambaran sama dengan I. III. Sediaan dari palatum tampak gambaran sama dengan I dan II.

RESUME (DASAR DIAGNOSIS) Anamnesis :

Benjolan pada daerah leher, makin lama makin membesar Riwayat keluar darah dari hidung pada 12 bulan yang lau, darah menetes, bercampur lendir.

Gangguan penciuman ada, pasien merasa penciumannya berkurang, dan hidung terasa tersumbat.

Riwayat keluar cairan pada telingan kanan 2 tahun yang lalu, cairan berwarna putih kekuningan, kental, tidak berbau dan keluar tidak terus menerus. Gangguan pendengaran ada.

Suara berubah menjadi serak. Pemeriksaan Fisik :

Telinga kiri: perforasi sentral, pinggir tidak rata. Tes garpu tala, kesimpulan tuli konduktif AS Rinoskopi anterior: darah (+) di kavum nasi, jumlah sedikit di kedua kavum nasi. Konka inferior kiri hipertrofi, warna merah muda, edema (-). Palatum mole: asimetris, hiperemis, edema (+), tumor (+) di palatum mole bentuk bernodul, ukuran sebesar kelereng, permukaan tidak rata, konsistensi lunak. Laringoskopi indirek : Sukar dinilai Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher KGB level I Dextra : massa (+), konsistensi kenyal padat, terfiksir, ukuran > 6 cm KGB level I Sinistra massa (+), konsistensi kenyal padat, terfiksir, ukuran 5 cm

Hasil patologi anatomi Makroskopi : I. Kiri, potongan jaringan keputihan 1cmx1cmx1cm II. Kanan, potongan jaringan keputihan 1cmx1cmx1cm III. Palatum, sepotong jaringan putih 1x1cm/2x1cm/4cm Mikroskopi : I.Sedian nasofaring kiri tampak kelompokan-kelompokan sel polimorf, besar, inti pleomorfik,hiperkhromatik, kromatin kasar, ada mitosis. D/ Skoamos sel karsinoma,moderately differentiated II. Sediaan dari nasofaring kanan tampak gambaran sama dengan I. III. Sediaan dari palatum tampak gambaran sama dengan I dan II.

Diagnosis

Ca nasofaring

Diagnosis Tambahan

: OMSK tipe benigna fase tenang AS

Diagnosis Banding

: Carsinoma laring

Pemeriksaan Anjuran : CT scan nasofaring Ro thorak Biopsi Terapi : Ambacin 2x1 gram Transamin 1 amp IV

Tramadol 3x1 ampl IV

Terapi Anjuran

: - Radioterapi - Kemoterapi

Prognosis

Quo ad Vitam : dubia et malam Quo ad Sanam : dubia et malam