BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No : 07/VRJ/XII/2011
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN Wilayah Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 31 Desember 2011, No.Pol. R/556/XI/RESKRIM yang ditandatangani oleh Nanang
Surapradja, Nrp. 84157090, pangkat IPTU dan diterima tanggal 31 Desember 2011 jam 14.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Felyana Gunawan sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 31
Desember 2011 jam 14.30 WIB telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Siti Kurmala, 21 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sekretaris, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat Jalan Kembang Melati III no.
21, Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah dipaksa
melakukan
tindakan
pengguguran
kandungan
----------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:-------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI: ---------------------------------------Tanggal tiga puluh satu desember dua ribu sebelas --------------------------------------------------1. Identitas Umum:--------------------------------------------------------------------------a.
Jenis kelamin: perempuan ----------------------------------------------------------------------b.
Umur: dua puluh satu tahun ----------------------------------------------c.
Berat badan: lima puluh lima kilogram -------------------------------------------------d.
Panjang badan: seratus enam puluh lima sentimeter ----------------------------------------e.
Warna kulit: sawo matang-----------------------------------------------------------------------f.
Warna Pelangi Mata: hitam-------------------------------------------------------------------g.
Ciri rambut: warna hitam, lurus, panjang sebahu, distribusi merata-----------------------h.
Keadaan gizi: kesan gizi cukup (Indeks Massa Tubuh Sembilan belas koma dua
kilogram per meter kuadrat)-----------------------------------------------------------------2. Keadaan Umum: -------------------------------------------------------------------------------------a.
Tingkat
kesadaran:
sadar
penuh
----------------------------------------------------------------b.
Denyut nadi: Sembilan puluh dua kali per menit --------------------------------------------c.
Pernapasan: dua puluh kali per menit ---------------------------------------------------------d.
Tekanan darah: seratus per tujuh puluh millimeter air raksa -------------------------------e.
Suhu badan: tiga puluh tujuh derajat selsius -------------------------------------------------3. Kelainan Kelainan Fisik:
- Dada : tampak daerah sekitar puting susu menghitam, pada penekanan tampak keluarnya
cairan
berwarna
putih
dan
encer
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Perut : tampak kendur, teraba puncak rahim setinggi pusar--------------------------------------

- Alat Kelamin :------------------------------------------------------------------------------------------ Bibir besar : tampak bercak darah diantara kedua bibir----------------------------------------- Bibir kecil : tampak luka lecet pada bagian bawah di kedua bibir kecil, garis batas luka
tidak teratur, permukaan ditutupi oleh darah, tampak bercak darah diantara kedua bibir
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kelentit : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ Selaput dara : tidak utuh----------------------------------------------------------------------------- Dinding liang vagina : tampak luka lecet berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata,
tampak keluarnya darah dari mulut rahim, tampak sedikit sisa-sisa jaringan di sekitar
mulut
rahim
--------------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN----------------------------------------Ditemukan adanya tanda-tanda kehamilan----------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR-------------------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya :-----------------------------------------Sembuh sempurna---------------------------------------------------------------------------------------2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya-----------------------------------------------------Menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata pencaharian/jabatannya selama satu
hari
------------------------------------------------------------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------------- Jaringan : diambil dari sekitar mulut rahim, dilakukan pemeriksaan Patologi anatomi dan
didapatkan hasil berupa sisa-sisa jaringan tubuh manusia.------------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta- fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh satu
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan ditemukan tanda- tanda
kekerasan benda tumpul berupa luka lecet pada bibir kecil dan dinding liang vagina yang
menyebabkan timbulnya perdarahan, dan juga ditemukan adanya tanda-tanda kehamilan dan
pengguguran kehamilan.----------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Semarang, 27 Desember 2011
Dokter Yang Memeriksa,
Dr. Felyana Gunawan