BAB I PENDAHULUAN

Meningitis Serosa tuberkulosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang sering disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa dan Spirochaeta pallid.
1

Meningitis serosa tuberkulosa disebut juga

meningitis aseptik adalah sebuah penyakit yang ditandai oleh sakit kepala, demam dan inflamasi pada selaput otak. Istilah meningitis aseptik mengacu pada kasus dimana pasien dengan gejala meningitis tapi pertumbuhan bakteri pada kultur tidak ditemukan. Banyak faktor yang dapat menyebabkan penyakit ini, seperti virus atau mikobakterium.2 Penyebab terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa. Meningitis tuberkulosa adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel.1,2 Meningitis tuberkulosa merupakan salah satu komplikasi tuberkulosa primer. Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. 3,4 Penyakit ini kebanyakan terdapat pada penduduk dengan keadaan sosio ekonomi rendah, penghasilan tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari, perumahan tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal atau tidur berdesakan, kekurangan gizi, higiene yang buruk, faktor suku atau ras, kurang atau tidak mendapat fasilitas imunisasi dsb. Meningitis tuberkulosa dapat terjadi pada setiap umur terutama pada anak-anak antara 6 bulan sampai 5 tahun. Jarang terdapat di bawah umur 6 bulan kecuali apabila angka kejadian tuberkulosa sangat tinggi. Paling sering terjadi di bawah umur 2 tahun, yaitu antara 9 sampai 15 bulan. 3,4

BAB II PEMBAHASAN

MENINGITIS SEROSA TUBERKULOSA Definisi Meningitis Serosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang sering disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa.1 Meningitis Tuberkulosa adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel.1 Penyakit ini merupakan meningitis yang sifatnya subakut atau kronis dengan angka kematian dan kecacatan yang cukup tinggi.5 Meningitis tuberkulosa merupakan radang selaput otak akibat komplikasi primer, secara histologik meningitis tuberkulosa merupakan meningoenfefalitis (tuberkulosa) di mana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan sarat pusat.6 Gejala Klinis Gejala dan tanda meningitis serosa :2 1. Nyeri kepala selalu ada, kadang-kadang sangat hebat dan difus. 2. Nyeri punggung seringkali ada 3. Temperatur biasanya tidak begitu meningkat seperti pada meningitis purulenta. 4. Sensitif terhadap cahaya ( fotopobia ) 5. Malaise umum, gelisah, atau tidak enak badan 6. Nausea dan vomitus 7. Mengantuk dan pusing 8. Kadang-kadang terdapat bangkitan epileptik 9. Meningismus ( laseque dan kaku kuduk hampir selalu ada )

10. Organ-organ lain sering kena mis: paru-paru pada meningitis tuberkulosa 11. Umumnya terdapat tanda-tanda gangguan saraf kranial dan cabangcabangnya

Gejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu :1,6 1. Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala

perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus. 2. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal. 3. Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal. 4. Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus. Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari :1,6,8 Stadium I Stadium prodromal berlangsung lebih kurang 2 minggu sampai 3 bulan. Permulaan penyakit bersifat subakut, sering panas atau kenaikan suhu yang ringan atau hanya dengan tanda-tanda infeksi umum, muntah-muntah, tak ada nafsu makan, murung, berat badan turun, tak ada gairah, mudah tersinggung, cengeng, tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Gejalagejala tadi lebih sering terlihat pada anak kecil. Anak yang lebih besar mengetahui nyeri kepala, tak ada nafsu makan, obstipasi, muntah-muntah, pola tidur terganggu. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, tak ada nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, delusi dan sangat gelisah.

y y y y y y y y y

Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 38,90 C Nyeri kepala Mual dan muntah Tidak ada nafsu makan Penurunan berat badan Apatis dan malaise Kaku kuduk dengan brudzinsky dan kernig tes positif Defisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak Gejala TTIK seperti edema papil, kejang kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi

Stadium II Gejala-gejala terlihat lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal terutama pada anak kecil dan bayi. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku dan timbul opostitinus, terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif menyebabkan si anak berteriak dan menangis dengan nada yang khas yaitu meningeal cry. Kesadaran makin menurun. Terdapat gangguan nervi kranialis, antara lain N.II,III,IV,VI,VII dan VIII. Dalam stadium ini dapat terjadi defisit neurologis fokal seperti hemiparesis, hemiplegia karena infark otak dan rigiditas deserebrasi. Pada funduskopi dapat ditemukan atrofi N.II dan koroid tuberkel yaitu kelainan pada retina yang tampak seperti busa berwarna kuning dan ukurannya sekitar setengah diameter papil. Stadium III Dalam stadium ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebabkan oleh terganggunya regulasi pada diensefalon. Pernafasan dan nadi juga tidak teratur dan terdapat gangguan pernafasan dalam bentuk cheyne-stokes atau kussmaul. Gangguan miksi berupa retensi atau inkontinensia urin. Didapatkan

pula adanya gangguan kesadaran makin menurun sampai koma yang dalam. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu 3 minggu bila tidak memperoleh pengobatan sebagaimana mestinya. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan cairan serebrospinal ( CSS ) y Pemeriksaan CSS merupakan kunci diagnostik untuk meningitis tuberkulosis. y Pemeriksaan CSS akan memberikan gambaran jernih / opalesen, kekuningan sampai dengan xantokrom, tekanan meninggi. y Tes Nonne dan Pandy positif kuat menunjukkan peningkatan kadar protein. y y y Hitung sel meningkat 100 500, terutama limfositik mononuklear. Kadar glukosa menurun < 40mg% tetapi tidak sampai 0 mg%. Pada pengecatan dengan Ziehl Neelsen dan biakan akan ditemukan kuman mycobacterium tuberkulosis. y Bila beberapa cc CSS dibiarkan dalam tabung reaksi selama 24 jam akan terbentuk endapan fibrin berupa sarang laba laba. Interpretasi Analisa Cairan Serebrospinal Tes Tekanan LP Warna Jumlah sel Jenis sel Protein Glukosa Meningitis Bakterial Meningkat Keruh > 1000/ml Predominan PMN Sedikit meningkat Normal/menurun Meningitis Virus Biasanya normal Jernih < 100/ml Predominan MN Normal/meningkat Biasanya normal Meningitis TBC Bervariasi Xanthochromia Bervariasi Predominan MN Meningkat Rendah

Kontraindikasi pungsi lumbal:

o

Infeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. Oleh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis.

Dicurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. Oleh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal.

o o

Kelainan pembekuan darah. Penyakit degeneratif pada join vertebra, karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal.

Pemeriksaan radiologi:
o o

X-foto dada: untuk mencari kausa meningitis CT Scan kepala: dilakukan bila didapatkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial dan lateralisasi

Pemeriksan lain:
o o o o

Darah: LED, lekosit, hitung jenis, biakan Air kemih: biakan Uji tuberkulin Biakan cairan lambung

2. Pemeriksaan darah y y Terdapat kenaikan laju endap darah ( LED ) Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000

3. Tes tuberkulin
y

Tes tuberkulin seringkali positif tetapi dapat negatif bila keadaan umum penderita buruk.

4. Foto roentgen thoraks

y

Umumnya menunjukkan tanda infeksi tuberkulosis aktif (infiltrat terutama di apex paru)

Patogenesis Kuman dapat tumbuh dan berkembang biak tergantung pada kondisi ruang lingkupnya, kuman yang sudah masuk dalam tubuh dapat berbiak subur atau tidak, proses multiplikasi ini tidak berlalu tanpa pergulatan antara kuman dan unsur-unsur sel dan zat biokimiawi tubuh yang dikerahkan untuk

mempertahankan keutuhan tubuh. Aksi kuman dan reaksi tubuh setempat menghasilkan runtuhan kuman dan unsur-unsur tubuh yang merupakan racun bagi tubuh. Setelah kuman berhasil menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba disusunan saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Pada kuman yang bersarang di mastoid dapat menjalar ke otak perkontinuitatum. Sutura memberikan kesempatan untuk invasi semacam itu. Invasi hematogenik melalui arteria intraserebral merupakan penyebaran ke otak secara langsung. Penyebaran hematogen tak langsung dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari arteri ini kuman dapat tiba di likuor dan invasi kedalam otak melalui penerobosan dari piamater. Akhirnya, saraf saraf tepi dapat digunakan juga sebagai jembatan bagi kuman untuk tiba disusunan saraf pusat. Faktor predisposisi infeksi susunan saraf pusat. Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah ke otak yang adekuat, sistem imunologik, hormonal dan seluler yang berfungsi sempurna.4 Meningitis tuberkulosa selalu terjadi sekunder dari proses tuberculosis primer di luar otak. Focus primer biasanya di paru-paru, tetapi bisa juga pada kelenjar getah bening, sinus nasalaes, traktus gatro-intestinalis, ginjal dan sebagainya. Dengan demikian meningitis tuberkulosa terjadi sebagai komplikasi penyebaran tuberculosis paru-paru.

Terjadinya meningitis bukan karena peraadangan langsung pada selaput otak oleh penyebaran hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel kecil (beberapa millimeter sampai 1 sentimeter), berwarna putih. Terdapat pada permukaan otak, selaput otak, sum-sum tulang belakang, tulang. Tuberkel tadi kemudian melunak, pecah dan masuk kedalam ruang subaraknoid, dam ventrikulus, sehingga terjadi peradangan yang difus. Secara mikroskopik tuberkeltuberkel ini tidak dapat di bedakan dengan tuberkel-tuberkel dibagian lain dari kulit di mana terdapat pengujian sentral dan di kelilingi oleh sel-sel raksasa, limfosit, sel-sel plasma dan di bungkus oleh jaringan ikat sebagai penutup atau kapsul. Penyebaran dapat pula terjadi secara per kontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak seperti proses dinasofaring, pneumonia, bronkopneumonia, endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus, kavernosus, atau spondilitis, penyebaran kuman dalam ruang subaraknoid, menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid., CSS, ruang subaraknoid dan ventrikulus. Akibat reaksi radang ini adalah terbentuknya eksudat kental, serofibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman dan toksin yang mengandung sel-sel mononuclear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblast. Eksudat ini tidak terbatas di dalam ruang subaraknoid saja, tetapi teruatama terkumpul di dasar tengkorak. Eksudat juga meyebar melalui pembuluh-pembuluh darah pia dan menyerang jaringan otak di bawahnya, sehingga proses sebenarnya adalah moningo-ensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat akuaduktus Sylvii, foramen Magendi, foramen Luschka dengan akibat terjadinya hidrosefalus, edema papil dan peningkatan tekanan intrakanial. Kelainan juga terjadi pada pembulupembulu darah yang berjalan dalam ruang subaraknoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan, sehingga selain ateritis dan flebitis juga mengakibatkan infrak otak terutama pada bagian korteks, medulla oblongata dan nganglia basalis yang kemudian mengakibatkan perlunakan otak dengan segala akibatnya.6

Diagnosis Pada anamnesis yang ditanyakan adalah ada tidaknya gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset sub akut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung. Pemeriksaan fisis yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis meningitis serosa adalah:2,6 1. Pemeriksaan rangsang meningeal dengan pemeriksaan kaku kuduk. Biasanya pada pasien meningitis terdapat kaku kuduk yang positif 2. Pemeriksaan nervi craniales yaitu N III, N IV, N VI, N VII, N VIII, biasanya kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai

Anamnesis diarahkan pada riwayat kontak dengan pasien penderita tuberkulosa, keadaan sosio-ekonomi, imunisasi dan sebagainya. Sementara itu gejala-gejala yang khas untuk meningitis tuberkulosa ditandai dengan tekanan intrakranial meninggi, muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresif dan pada bayi terdapat fontanela yang menonjol.2,4 Meningitis tuberkulosa sudah jarang ditemukan dan sekarang sudah dapat diobati. Tetapi, prognosisnya buruk jika pengobatannya terlambat. Oleh karena itu, penyakit ini harus dicurigai pada pasien pasien : 1. Dengan gambaran klinis meningitis yang timbul dalam waktu beberapa minggu. 2. Dengan hitung sel limfosit kurang dari 300 sel disertai kadar glukosa yang menurun 3. Dengan kelumpuhan saraf kranialis bagian bawah. 4. Dengan riwayat sebelumnya atau bukti klinis tuberkulosis paru atau organ lainnya.

Komplikasi Komplikasi yang timbul pada meningitis tuberkulosis :1 y y y y Oftalmoplegia Pan arteritis hemiplegia Hidrosefalus Arachnoiditis

Penatalaksaan Penatalaksanaan meningitis serosa tuberkulosa:1,2,6 1. Umum : Penderita meningitis tuberkulosa harus dirawat di Rumah Sakit, dibagian perawatan intensif. Dengan menentukan diagnosis secepat dan setepat mungkin, pengobatan dapat segera dimulai. Perawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguhsungguh, antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi pada umumnya, posisi penderita, perawatan kandung kemih dan defekasi, serta perawatan umum lainnya diarahkan kepada hiperpireksia, gelisah atau kejang, serta nyeri dan kerewelan lainnya. 2. Terapi kausal : kombinasi anti tuberkulosa obat-obat lini pertama : terapi obat lini pertama untuk meningitis

tuberkulosa terdiri atas dua macam obat, isoniazid (INH) dan rifampisin. Isoniazid diberikan dengan dosis 10 -20 mg/KgBB/hari dengan dosis maksimal 300 m/hari untuk anak-anak dan 600 mg/ hari untuk dewasa.
-

Obat-obat lini kedua : terdapat tiga obat antituberkulosa lini kedua untuk

meningitis tuberkulosa yang digunakan sebagai tambahan ataupun pengganti INH dan rifampisin. Ethambutol, pyrazinamid dan ethionamid sangat efektif penetrasinya ke dalam cairan serebrospinal untuk

menghilangkan inflamasi. Obat-obat lini ketiga : lima obat yang paling sering digunakan adalah

aminoglikosida pada terapi tuberkulosis adalah golongan aminoglikosida

10

yaitu streptomisin, capreomisin, kanamisin, viomisin dan amikatin. Kesemuanya adalah antibiotik polipeptida dan kesemunya berpotensi menimbulkan nefrotoksik dan ototoksik. Kelima obat tersebut penetrasinya sangat jelek kedalam otak atau cairan serebrospinal. 6 Diberikan obat obatan spesifik yaitu :1  INH hari  Rifampisin  Etambutol  Pirazinamid : 450 600mg/ kgBB / hari : 65 mg / kgBB / hari : 1500 mg / kgBB / hari : Dewasa 10 15 mg / kgBB / hari, Anak 20 mg / kgBB /

 Streptomisin : 1 gram Regimen yang diberikan dalam 2 bulan pertama :

y y y y

INH Rifampisin Etambuthol Pirazinamid

: 300 mg / hari : 450 mg / hari : 1000 mg / hari : 1500 mg / hari

Bila terdapat induced hepatitis, pemberian rifampisin dan pirazinamid dihentikan dan diganti dengan streptomisin 1 gram. Regimen yang diberikan 10 bulan berikutnya :
y y

Rifampisin 600 mg / hari INH 400 mg / hari 3. Kortikosteroid biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 2-3 mg/kg BB/hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan dosis 1 mg/kg BB/hari selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan.

11

Prognosis Angka kematian pada umumnya 50%. Prognosis buruk pada bayi dan orang tua. Bila meningitis tuberkulosa tidak diobati, prognosisnya jelek sekali. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.Prognosis ditentukan oleh kapan pengobatan dimulai dan pada stadium berapa. Umur penderita juga

mempengaruhi prognosis. Anak dibawah 3 tahun dan dewasa diatas 40 tahun mempunyai prognosis yang jelek.6,8

12

BAB III PENUTUP

Kesimpulan Meningitis Serosa Tuberkulosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang sering disebabkan oleh kuman spesifik seperti Mycobacterium tuberculosa. Meningitis Tuberkulosa adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel. Penyakit ini merupakan meningitis yang sifatnya subakut atau kronis dengan angka kematian dan kecacatan yang cukup tinggi. Diagnosis pasti meningitis dibuat berdasarkan gejala klinis dan hasil analisa cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. Umumnya memiliki prognosis yang buruk pada bayi dan orang tua. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu. Penderita harus mendapatkan perawatan yang intensive dan mendapatkan pengobatan yang tepat.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Meningitis Serosa Tuberkulosa. Available from : http://ifan050285.wordpress.com/2010/02/28/meningitis-tbc/ 2. Meningitis Serosa. Available from : http://medicaltextbooks.blogspot.com/2008/05/meningitis-serosapendahuluan-penyakit.html 3. Meningitis Tuberkulosa. Available at http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf 4. Meningitis tuberkulosa. Available at http://nsnining.blogspot.com/2009/06/meningitis-tuberkulosa.html 5. Meningitis Tuberkulosis. Available from : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_InfeksiIntrakranial.pdf/10_Infeks iIntrakranial.html 6. Meningitis Tuberkulosa. Available from : http://nsnining.blogspot.com/2009/06/meningitis-tuberkulosa.html 7. Meningitis Serosa. Available from : http://medicaltextbooks.blogspot.com/2008/05/meningitis-serosapendahuluan-penyakit.html 8. Meningitis. Available from : www.pediatrik.com

14